1. - Début de la maladie :
2. - Date de la 1 re consultation spécialisée :
3. - Nombre de consultations spécialisées :
4. - Eléments biographiques, environnement familial, étapes de vie, itinéraire, facteurs de vulnérabilité et stratégies d'adaptation (résilience) :
5. - Antécédents médicaux familiaux et personnels :
6. - Histoire des troubles mentaux, mode évolutif :
7. - Etat mental actuel (éventuellement échelle d'évaluation) :
8. - Discussion diagnostique (DSM-5 et/ou CIM-10) :
9. - Description détaillée de la prise en charge thérapeutique (traitements entrepris et depuis quand, techniques de psychothérapie, fréquence, résultats des thérapeutiques jusqu'à présent) :
10. - Perspectives et pronostic (type et durée prévue des soins, objectifs thérapeutiques, selon quelle fréquence et à quels moments le résultat des soins sera évalué, méthodes d'évaluation des résultats, appréciation sur les perspectives d'évolution) :
11. Merci de joindre tous résultats d'examens complémentaires, comptes rendus d'hospitalisation ou autres pièces médicales relatifs à la pathologie invoquée
12. Fait à
13. Date :
14. Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page