1. Annexe 1
2. A la fiche d'opération standardisée BAR-TH-171, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur
3. A/ BAR-TH-171 (v. A74.3) : Mise en place d'une pompe à chaleur (PAC) de type air/eau.
4. * Date d'engagement de l'opération (ex : date d'acceptation du devis) :
5. Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture) :
6. Référence de la facture :
7. * Pour les personnes morales, nom du site des travaux ou nom de la copropriété :
8. * Adresse des travaux :
9. Complément d'adresse :
10. * Code postal :
11. * Ville :
12. * Bâtiment résidentiel existant depuis plus de 2 ans à la date d'engagement de l'opération : □ OUI □ NON
13. * Type de logement : □ Maison individuelle □ Appartement
14. * Le logement est occupé à titre de résidence principale : □ OUI □ NON
15. * Surface chauffée par la PAC installée (m 2 ) :
16. Caractéristiques de la pompe à chaleur (PAC) :
17. *La pompe à chaleur est de type air/eau et est installée pour une application :
18. □ à basse température
19. □ à moyenne ou haute température
20. NB. - Une application à basse température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur de 35 °C.
21. NB. - Une application à moyenne ou haute température est une application dans laquelle un dispositif de chauffage des locaux par pompe à chaleur fournit sa puissance calorifique déclarée pour une température de sortie de l'échangeur thermique intérieur d'au moins 55 °C.
22. NB. - Une solution mixte de chauffage des locaux associe différents types d'émetteurs de chauffage fonctionnant à basse température pour les uns et à moyenne ou haute température pour les autres ; elle est alors considérée comme une application à moyenne ou haute température.