1. ANNEXES
2. ANNEXE 1
3. CONDUITE D'ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL NÉCESSITANT LA DÉLIVRANCE D'UNE AUTORISATION DE CONDUITE SELON L'ARTICLE R. 4323-56 DU CODE DU TRAVAIL
4. Attestation médicale
5. Je, soussigné Dr Nom, prénom, médecin du travail
6. Service :
7. Atteste par la présente que
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : Sexe : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
8. Ne présente pas de contre-indications médicales à la conduite de certains équipements de travail (1) subordonnée à l'obtention d'une autorisation.
9. La présente attestation est remise en deux exemplaires au salarié concerné qui en transmet un exemplaire à son employeur en vue de la délivrance de l'autorisation prévue à l'article R. 4323-56 si celle-ci est nécessaire. Ils conservent cette attestation durant sa période de validité de 5 ans.
10. Nota. - Une copie de cette attestation est conservée au sein du dossier médical de santé au travail du salarié (DMST). En cas de perte, un duplicata de ce document peut être demandé à tout moment en s'adressant au service de prévention et de santé au travail ou au service de santé au travail en agriculture.
11. Fait le :
12. NOM :
13. Signature et cachet du médecin du travail
14. (1) Liste des engins concernés :
15. - grues à tour ;
16. - grues mobiles ;
17. - grues auxiliaires de chargement ;
18. - chariots automoteurs de manutention à conducteur porté ;
19. - plates-formes élévatrices mobiles de personnes ;
20. - les engins de chantier télécommandés ou à conducteur porté (à l'exclusion des tracteurs agricoles et forestiers pour le régime agricole).