1. FICHE DE LIAISON
UN EXEMPLAIRE DE LA FICHE EST À CONSERVER PAR LE PATIENT | ||
Informations générales relatives au patient | Informations relatives au prescripteur | |
• Nom de naissance : • Nom d'usage : • Prénom : Coordonnées téléphoniques : Adresse de messagerie : • Date de naissance : • Sexe : | • Nom du prescripteur et numéro RPPS : Coordonnées (tel et mèl) : • Nom et numéro RPPS du médecin qui reçoit les résultats (si différent du prescripteur) (1) : Coordonnées (tel et mèl) : • Date et heure de l'examen : | |
Informations relatives au prélèvement | ||
• Nom du LBM et numéro FINESS : Coordonnées (tel et mèl) : • Nom du préleveur et numéro RPPS (si prélèvement réalisé en dehors d'un LBM) : • Date et heure du prélèvement : | ||
Informations concernant l'objet de la prescription | ||
Date et heure des faits à l'origine de la demande d'examens : | ||
Nature des faits rapportés par le patient : Violence sexuelle Vol Violence physique Autre : Inconnue (amnésie et absence de témoins) Pas d'agression rapportée par le patient (pas d'amnésie et/ou présence de témoins) | ||
Circonstances des faits - Anamnèse : | ||
Questions complémentaires | ||
Le patient a-t-il présenté une amnésie ? | Oui Non Si oui, Totale Partielle (flash) | |
Le comportement du patient est-il : | ||
Normal Ralenti | Somnolent Agité | |
Le patient a-t-il consommé de l'alcool au moment des faits ? | Oui Combien de verres standards ? | Non |
Le patient a-t-il un traitement en cours ? | Oui Indiquer le traitement : | Non |
Le patient fait-il usage de drogues (poppers, protoxyde d'azote, drogues illicites…) ? | Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : | Non |
Le patient a-t-il pris des médicaments ou autres produits psychoactifs après les faits ? | Oui Indiquer lesquels et de quand date la dernière prise : | Non |
Encadré réservé à l'analyse de cheveux | ||
Le patient a-t-il réalisé des traitements capillaires (coloration, décoloration, lissage, permanente…) depuis les faits ? | Oui Indiquer lesquels : | Non |
2. (1) Si prescription par un autre professionnel de santé (par exemple dans le cadre d'un protocole de délégation).
3. ATTENTION : POUR LES PRÉLÈVEMENTS DE SANG ET D'URINE IL EST IMPORTANT QU'ILS SOIENT RÉALISÉS LE PLUS TÔT POSSIBLE (ÉLIMINATION RAPIDE DES SUBSTANCES)