1. ANNEXE
2. MODÈLE DE DEMANDE À TRANSMETTRE À LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (CPAM) EN VUE DU VERSEMENT DE LA COMPENSATION FINANCIÈRE PRÉVUE À L'ARTICLE 1ER DU PRÉSENT ARRÊTÉ
3. 1. Identification de l'officine
4. - nom de l'officine :
5. - numéro Assurance maladie :
6. - adresse complète :
7. - téléphone :
8. - adresse électronique :
9. - nom et prénom du pharmacien titulaire et maître de stage :
10. - nom et prénom du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
11. - numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du pharmacien titulaire et maître de stage :
12. - numéro FINESS/RPPS (le cas échéant) du maître de stage (si différent du pharmacien titulaire) :
13. 2. Identification du stagiaire préparant le DES de pharmacie officinale
14. - nom :
15. - prénom :
16. - université de rattachement :
17. 3. Informations relatives au stage
18. - période de stage : du au soit mois
19. 4. En cas de d'absences lors du stage ne donnant pas lieu au maintien de la gratification, montant à verser par la CPAM calculé par le pharmacien titulaire selon les modalités définies au dernier alinéa de l'article 4 du présent arrêté
20. - montant total à verser : €
21. 5. Attestation sur l'honneur
22. Je soussigné(e), pharmacien titulaire de l'officine mentionnée ci-dessus, atteste sur l'honneur de l'exactitude des informations transmises :
23. Fait à : Le :
24. Signature et cachet de l'officine
25. 6. Liste des pièces justificatives à joindre à la CPAM
26. - les fiches de paie éditées pendant la durée du stage ;
27. - la convention de stage signée et l'attestation de stage prévue à l'article D. 124-9 du code de l'éducation ;
28. - la copie de l'agrément du maître de stage ;
29. - pour les stages hors académie, l'accord du directeur de l'UFR autorisant le stage et celui de l'ARS territorialement compétente pour l'officine d'accueil lorsqu'elle existe.