1. MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES INFIRMIÈRES LIBÉRALES CONVENTIONNÉES EN ZONE "TRÈS SOUS-DOTÉE"
2. Acte d'adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone "très sous-dotée" (1)
3. Identification de l'infirmière :
4. Je, soussigné(e),
5. Nom :
6. Prénom :
7. Numéro d'identification :
8. Adresse du lieu d'exercice principal :
9. Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/des contrat[s] à annexer à l'acte d'adhésion) :
10. Collaboration libérale
11. SCP
12. SEL
13. Autres contrats de société
14. Cabinet pluridisciplinaire, maison de santé ou société interprofessionnelle de soins ambulatoires
15. ou déclare recourir à des remplacements contractualisés garantissant la continuité des soins
16. Déclare :
17. 1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle appelée "contrat incitatif infirmier" telles qu'indiquées à l'annexe 1 du présent avenant ;
18. 2° M'engager à en respecter les dispositions ;
19. 3° Adhérer au "contrat incitatif infirmier" destiné à favoriser l'installation et le maintien des infirmières libérales conventionnées en zone "très sous-dotée".
20. Cachet de l'infirmière
21. Fait à
22. Le
23. Accusé de réception de la caisse
24. Adhésion enregistrée (2)
25. Adhésion non enregistrée et motif du rejet (2) :
26. Cachet de la caisse
27. Date