Article transféré, en vigueur du 27 novembre 2011 au 20 mars 2014.
Aucune version en vigueur aujourd'hui ; version la plus récente retournée.
TexteArrêté du 25 novembre 2011
RattachementAnnexes
Annexe
Annexes
IdentifiantLEGIARTI000054752705
Texte parentLEGITEXT000054752694
Référencearticle Annexe 3 de l'arrêté du 25 novembre 2011 (version du 27 novembre 2011)Légifrance →
1. MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES INFIRMIÈRES LIBÉRALES CONVENTIONNÉES EN ZONE "TRÈS SOUS-DOTÉE"
2. Fiche récapitulative annuelle
3. Partie réservée à la CPAM (1)
4. Période considérée :
5. Identification de l'infirmière signataire du contrat :
6. Nom :
7. Prénom :
8. Numéro d'identification :
9. Date d'adhésion :
10. Taux annuel de télétransmission : %
11. Nombre de vaccinations antigrippales réalisées :
12. Pourcentage d'activité réalisée dans la zone "très sous-dotée" : %
13. Cachet de la caisse
14. Date
15. Partie à remplir par l'infirmière (2) :
16. Je soussigné (e) :
17. Nom :
18. Prénom :
19. Déclare que les informations suivantes sont exactes :
20. Montant des investissements réalisés :
21. Outils informatiques :
22. Connexion haut débit : OUI NON
23. Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) :
24. Sur l'année :
25. Nombre de jours de remplacement contractualisés :
26. Participation à des réseaux de soins :
27. Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
28. Cachet de l'infirmière
29. Fait à
30. Le
Nota : (1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer à l'infirmière.
(2) Document complété par l'infirmière. Un exemplaire est conservé par l'infirmière, le deuxième est à renvoyer à la CPAM.
Aller plus loin
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