1. JE DÉCLARE
a) que les bagages désignés ci-après ne contiennent que des objets d'usage personnel utilisés habituellement pendant le voyage tels que vêtements, lingerie de ménage, objets de toilette, livres et équipements de sport, et que ces objets ne sont pas importés à des fins commerciales;
b) que ces bagages ne contiennent pas:
— de denrées alimentaires, tabacs, boissons alcooliques, anéthol, armes à feu, armes blanches, munitions, matériel explosif, drogues, animaux vivants, plantes, appareils émetteurs ou émetteurs-récepteurs de radio, devises, espèces protégées et produits obtenus à partir d'espèces protégées par la convention de Washington du 3 mars 1973 sur le commerce international des espèces de faune et de flore sauvages menacées d'extinction; articles prohibés par la législation du pays de destination protégeant la moralité publique ou les bonnes mœurs,
— de marchandises destinées à la distribution gratuite ou onéreuse ou destinées à une activité professionnelle ou qui servent au commerce,
— d'objets achetés ou reçus en dehors du territoire douanier de mon pays et qui n'ont pas encore été déclarés auprès de l'administration des douanes du pays de ma résidence habituelle (cette restriction est uniquement valable en cas de retour au pays de résidence habituelle).
2. J'AUTORISE les chemins de fer à effectuer toutes les formalités douanières.
3. JE RECONNAIS que je m'expose à des poursuites et notamment à la saisie des marchandises en cas de déclaration inexacte.
Pays de destination: ...
Lieu de destination: ...
Nombre de bagages
Nombre de personnes accompagnant le voyageur
en lettres MAJUSCULES
NOM:
PRÉNOMS:
...
Résidence habituelle:
rue: ...
no: ...
localité: ...
pays: ...
Signature du voyageur:
...
Timbre à date de la gare de départ
Bulletin d'expédition no: