CERTIFICAT DE TITRE EXÉCUTOIRE EUROPÉEN — DÉCISION
1. État membre d’origine: Belgique République tchèque Allemagne Estonie Grèce Espagne France Irlande Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas
Autriche Pologne Portugal Slovaquie Slovénie Finlande
Suède Royaume-Uni
2. Juridiction qui a émis le certificat
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse:
2. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
3. Si différente, juridiction qui a rendu la décision
3. 1. Nom:
3. 2. Adresse:
3. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
4. Décision
4. 1. Date:
4. 2. Numéro de référence:
4. 3. Parties
4. 3.1. Nom et adresse du(des) créancier(s):
4. 3.2. Nom et adresse du(des) débiteur(s):
5. Créance monétaire telle que certifiée
5. 1. Montant du principal:
5. 1.1. Devise:
Euro
Livre sterling
Lire maltaise
Tolar slovène
Autre (préciser)
Livre chypriote
Forint hongrois
Zloty polonais
Couronne tchèque
Litas lituanien
Couronne suédoise
Couronne estonienne
Lats letton
Couronne slovaque
5. 1.2. Si le paiement de la créance est échelonné
5. 1.2.1. Montant de chaque versement:
5. 1.2.2. Date d’échéance du premier versement:
5. 1.2.3. Périodicité des versements suivants
hebdomadaire mensuelle autre (préciser)
5. 1.2.4. Durée de la créance
5. 1.2.4.1. Actuellement indéterminée ou
5. 1.2.4.2. Date d’échéance du dernier versement:
5. 2. Intérêts
5. 2.1. Taux d’intérêt
5. 2.1.1. … % ou
5. 2.1.2. … % au-dessus du taux de base de la BCE (1)
5. 2.1.3. Autre (préciser)
5. 2.2. Intérêts devant être perçus à compter du:
5. 3. Montant des frais remboursables si la décision le précise:
6. La décision est exécutoire dans l’État membre d’origine
7. La décision est encore susceptible de recours
Oui Non
8. La décision a pour objet une créance incontestée au titre de l’article 3, paragraphe 1
9. La décision est conforme à l’article 6, paragraphe 1, point b)
10. La décision concerne des contrats de consommation
Oui Non
10. 1. Si oui:
Le débiteur est le consommateur
Oui Non
10. 2. Si oui:
Le débiteur est domicilié dans l’État membre d’origine [au sens de l’article 59 du règlement (CE) no 44/2001]
11. Le cas échéant, signification ou notification de l’acte introductif d’instance en vertu du chapitre III
Oui Non
11. 1. La signification ou notification a été effectuée conformément à l’article 13
ou la signification ou notification a été effectuée conformément à l’article 14
ou il est prouvé conformément à l’article 18, paragraphe 2, que le débiteur a reçu l’acte
11. 2. Information en bonne et due forme
Le débiteur a été informé conformément aux articles 16 et 17
12. Signification ou notification d’une citation à comparaître, le cas échéant
Oui Non
(1) Taux d’intérêt appliqué par la Banque centrale européenne à ses principales opérations de refinancement.
12. 1. La signification ou notification a été effectuée conformément à l’article 13
ou la signification ou notification a été effectuée conformément à l’article 14
ou il est prouvé conformément à l’article 18, paragraphe 2, que le débiteur a reçu la citation à comparaître
12. 2. Information en bonne et due forme
Le débiteur a été informé conformément à l’article 17
13. Remèdes en cas de non-respect des normes minimales de procédure conformément à l’article 18, paragraphe 1
13. 1. La signification ou notification de la décision a été effectuée conformément à l’article 13
ou la signification ou notification de la décision a été effectuée conformément à l’article 14
ou il est prouvé conformément à l’article 18, paragraphe 2, que le débiteur a reçu la décision
13. 2. Information en bonne et due forme
Le débiteur a été informé conformément à l’article 18, paragraphe 1, point b)
13. 3. Le débiteur pouvait former un recours contre la décision
Oui Non
13. 4. Le débiteur a omis de former un recours à l’encontre de la décision conformément aux règles de procédure pertinentes.
Oui Non Fait à , le
Signature et/ou cachet