DEMANDE DE RECTIFICATION OU DE RETRAIT DU CERTIFICAT DE TITRE EXÉCUTOIRE EUROPÉEN
(article 10, paragraphe 3)
LE CERTIFICAT DE TITRE EXÉCUTOIRE EUROPÉEN SUIVANT
1. État membre d’origine: Belgique République tchèque Allemagne Estonie Grèce Espagne France Irlande Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas
Autriche Pologne Portugal Slovaquie Slovénie Finlande
Suède Royaume-Uni
2. Autorité/juridiction qui a émis le certificat
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse:
2. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
3. Si différente, autorité/juridiction qui a rendu le jugement/approuvé la transaction judiciaire/dressé l’acte authentique (*)
3. 1. Nom:
3. 2. Adresse:
3. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
4. Décision/transaction judiciaire/acte authentique
4. 1. Date:
4. 2. Numéro de référence:
4. 3. Parties
4. 3.1. Nom et adresse du(des) créancier(s):
4. 3.2. Nom et adresse du(des) débiteur(s):
DOIT
5. être RECTIFIÉ étant donné que, suite à une erreur matérielle, il existe une divergence entre le certificat de titre exécutoire européen et la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique qui en est à la base (préciser)
6. être RETIRÉ car:
6. 1. la décision certifiée concernait un contrat de consommation mais a été rendue dans un État membre où le consommateur n’a pas son domicile au sens de l’article 59 du règlement (CE) no 44/2001
6. 2. il est clair que le certificat de titre exécutoire européen a été délivré indûment, pour une autre raison (préciser) Fait à , le
Signature et/ou cachet
(*) Biffer les mentions inutiles.