DEMANDE
FORMULAIRE DE DEMANDE AU TITRE DU RÈGLEMENT (CE) N° 866/2004
N°: 00001
Producteur (nom ou raison sociale et adresse complète):
Expéditeur (nom ou raison sociale et adresse complète):
Destinataire (nom ou raison sociale et adresse complète):
Désignation des marchandises, numéro d'ordre, marques et numéros, nombre et nature des colis (pour les marchandises non emballées, indiquer le nombre ou la mention en vrac):
Volume/Quantité
Valeur de la transaction
Poids net (kg)/ autre mesure
Déclaration du producteur Je, soussigné, déclare que les marchandises énumérées ci-dessus sont originaires, au sens des articles 23 et 24 du règlement (CE) no 2913/92, des zones définies à l'article 1er, paragraphe 1, du protocole no 10 de l'acte d'adhésion de 2003,
déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire de demande sont exacts,
déclare que je conserve, à des fins de contrôle, pendant une période d'au moins trois ans, tous les registres concernant la production (notamment l'achat de matières premières) et la vente des marchandises,
accepte que des contrôles puissent être effectués, à tout moment raisonnable, par la chambre de commerce chypriote turque, par les experts phytosanitaires visés dans le règlement (CE) no 866/2004 ou par les services de la Commission.
DateSignature
Déclaration de l'expéditeur Les marchandises énumérées dans le présent document: sont destinées à la mise à la consommation dans la République de Chypre ne sont pas destinées à la mise à la consommation dans la République de Chypre. Indiquer le pays de destination: Je, soussigné, demande la délivrance d'un document d'accompagnement au titre du règlement (CE) no 866/2004.
DateSignature