Formulaire pour la transmission d’une demande d’aide judiciaire
Le cas échéant, raison de nature à justifier un traitement particulièrement urgent de cette demande:
Référence du dossier:
Dossier transmis de: Date de transmission:
Renseignements concernant l’autorité expéditrice
Nom de l’autorité expéditrice:
État membre:
Responsable du dossier:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
À:
Renseignements concernant l’autorité réceptrice
Nom:
État membre:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Renseignements concernant le demandeur de l’aide judiciaire
Nom et prénom ou raison sociale:
Nom et prénom du représentant du demandeur s’il est mineur ou majeur incapable:
Nom et prénom du représentant éventuel du demandeur s’il est majeur et capable (avocat, mandataire…):
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Langues comprises:
Renseignements concernant la procédure
1. La personne qui sollicite l’aide judiciaire est-elle demanderesse ou défenderesse?
2. La personne qui sollicite l’aide judiciaire souhaite-t-elle cette aide pour obtenir:
a) un conseil précontentieux O
b) une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’une procédure extrajudiciaire O
c) une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’une procédure en justice envisagée O
d) une assistance (conseil et/ou représentation) dans le cadre d’un procès en cours O
Dans l’affirmative:
numéro d’enregistrement:
dates d’audience:
nom de la juridiction:
adresse de la juridiction:
e) Obtenir conseil et/ou représentation dans le cadre d’un litige portant sur une décision qui a déjà été prise par une autorité judiciaire? O
Dans l’affirmative:
nom et adresse de cette autorité judiciaire:
date de la décision:
nature du litige:
recours contre la décision O
exécution forcée de la décision O
3. Partie adverse:
4. Description succincte de la nature du litige, y compris, s’agissant des cas mentionnés au point 2, paragraphes a, b et c, les informations de nature à aider à identifier la juridiction probable:
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
L’autorité réceptrice
Nom:
État membre:
Référence du dossier:
Date de réception du dossier:
Responsable du dossier:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Le cas échéant, dossier transmis à:
Nom:
Responsable du dossier:
Adresse:
Tél.
Fax
Courrier électronique:
Accuse réception du dossier transmis par
L’autorité expéditrice
Nom:
État membre:
Référence du dossier:
Responsable du dossier:
Fait à: Date:
Signature: