CERTIFICAT DE TITRE EXECUTOIRE EUROPEEN — ACTE AUTHENTIQUE
1. État membre d’origine: Belgique République tchèque Allemagne Estonie Grèce Espagne France Irlande Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays Bas
Autriche Pologne Portugal Slovaquie Slovénie Finlande
Suède Royaume Uni
2. Autorité/juridiction qui a émis le certificat
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse:
2. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
3. Si différente, autorité/juridiction qui a dressé ou enregistré l’acte authentique
3. 1. Nom:
3. 2. Adresse:
3. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
4. Acte authentique
4. 1. Date:
4. 2. Numéro de référence:
4. 3. Parties
4. 3.1. Nom et adresse du(des) créancier(s):
4. 3.2. Nom et adresse du(des) débiteur(s):
5. Créance monétaire telle que certifiée
5. 1. Montant du principal:
5. 1.1. Devise:
Euro
Livre sterling
Lire maltaise
Tolar slovène
Autre (préciser)
Livre chypriote
Forint hongrois
Zloty polonais
Couronne tchèque
Litas lituanien
Couronne suédoise
Couronne estonienne
Lats letton
Couronne slovaque
5. 1.2. Si le paiement de la créance est échelonné
5. 1.2.1. Montant de chaque versement:
5. 1.2.2. Date d’échéance du premier versement:
5. 1.2.3. Périodicité des versements suivants
hebdomadaire mensuelle autre (préciser)
5. 1.2.4. Durée de la créance
5. 1.2.4.1. Actuellement indéterminée ou
5. 1.2.4.2. Date d’échéance du dernier versement:
5. 2. Intérêts
5. 2.1. Taux d’intérêt
5. 2.1.1. … % ou
5. 2.1.2. … % au-dessus du taux de base de la BCE (1)
5. 2.1.3. Autre (préciser)
5. 2.2. Les intérêts doivent être perçus à compter du:
5. 3. Montant des frais remboursables si l’acte authentique le précise:
6. L’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine Fait à , le
Signature et/ou cachet
(1) Taux d’intérêt appliqué par la Banque centrale européenne à ses principales opérations de refinancement.