CERTIFICAT INDIQUANT QUE LA DÉCISION N’EST PLUS EXÉCUTOIRE OU QUE SON CARACTÈRE EXÉCUTOIRE A ÉTÉ LIMITÉ
(article 6, paragraphe 2)
1. État membre d’origine: Belgique République tchèque Allemagne Estonie Grèce Espagne France Irlande Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays Bas
Autriche Pologne Portugal Slovaquie Slovénie Finlande
Suède Royaume Uni
2. Autorité/juridiction qui a émis le certificat
2. 1. Nom:
2. 2. Adresse
2. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
3. Si différente, autorité/juridiction qui a rendu le jugement/approuvé la transaction judiciaire/dressé l’acte authentique (*)
3. 1. Nom:
3. 2. Adresse:
3. 3. Tél./Fax/adresse électronique:
4. Décision/transaction judiciaire/acte authentique (*)
4. 1. Date:
4. 2. Numéro de référence:
4. 3. Parties
4. 3.1. Nom et adresse du(des) créancier(s):
4. 3.2. Nom et adresse du(des) débiteur(s):
5. La décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique (*) a été certifié(e) en tant que titre exécutoire européen, mais
5. 1. la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique (*) n’est plus exécutoire
5. 2. l’exécution est temporairement
5. 2.1. suspendue
5. 2.2. limitée à des mesures conservatoires
5. 2.3. subordonnée à la constitution d’une sûreté qui n’est pas levée
5. 2.3.1. Montant de la sûreté:
5. 2.3.2. Devise:
Euro
Livre sterling
Lire maltaise
Tolar slovène
Autre (préciser)
Livre chypriote
Forint hongrois
Zloty polonais
Couronne tchèque
Litas lituanien
Couronne suédoise
Couronne estonienne
Lats letton
Couronne slovaque
5. 2.4. Autre (préciser) Fait à , le
Signature et/ou cachet
(*) Biffer les mentions inutiles.