FORMULAIRE POUR LA TRANSMISSION D'UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS
TRANSFRONTALIÈRES
(Article 6, paragraphe 2, de la directive 2004/80/CE)
1. Numéro de dossier:
2. Langue de la demande et de toute autre pièce justificative (article 6, paragraphe 3, de la directive 2004/80/CE):
3. Demande transmise par:
Informations concernant l'autorité chargée de l'assistance (autorité émettrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
4. À:
Informations concernant l'autorité de décision (autorité réceptrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
5. Informations concernant le demandeur:
Nom de famille:
Prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Nationalité:
Adresse et code postal:
Lieu où vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de résidence):
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Coordonnées bancaires (pour les virements, fournir le code BIC au lieu du code bancaire et le code IBAN au lieu du numéro de compte):
BIC
IBAN:
Nom de la banque:
Contact à l'étranger:
Le cas échéant, représenté par:
6. Informations concernant la victime si celle-ci n'est pas le demandeur:
Nom de famille:
Prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Nationalité:
Adresse et code postal:
Lieu où vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de résidence):
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Fait à:
Date:
Par:
(signature et/ou cachet)
7. Liste des pièces justificatives en annexe
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
(Article 7 de la directive 2004/80/CE) (*)
À transmettre à l'autorité chargée de l'assistance et au demandeur
Autorité de décision:
Nom de l'autorité:
État membre:
Numéro de dossier:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Si possible, indiquer le délai approximatif dans lequel une décision relative à la demande sera rendue [article 7, point c), de la directive 2004/80/CE]:
Le présent document constitue l'accusé de réception de la demande transmise par l'autorité chargée de l'assistance:
Nom de l'autorité:
État membre:
Numéro de dossier:
Date de réception:
Fait à:
Date:
Par:
Signature et/ou cachet:
(*) L'autorité de décision peut utiliser un formulaire similaire ou tout autre moyen d'accuser réception de la demande pour autant qu'il soit conforme aux obligations prévues à l'article 7 de la directive.