Acte en vigueur, version d'origine.
Version d'origine : acte du 19/04/2006 tel que publié au JO de l'Union ; aucune consolidation en français. Si l'acte a été modifié depuis, ce texte n'en tient pas compte : vérifier sur EUR-Lex.
(1) La directive 2004/80/CE fait obligation aux États membres de mettre en place, au plus tard le 1er janvier 2006, un système de coopération visant à faciliter l'accès à l'indemnisation dans les cas où une infraction a été commise dans un autre État membre que celui où la victime réside.
(2) Il y a lieu d'établir les formulaires types à utiliser pour la transmission des demandes d'indemnisation et des décisions relatives aux demandes d'indemnisation dans ces situations transfrontalières,
1. Le formulaire type pour la transmission des demandes d'indemnisation, prévue par l'article 6, paragraphe 2, de la directive 2004/80/CE, est défini à l'annexe I.
2. Le formulaire type pour la transmission des décisions relatives aux demandes d'indemnisation, prévue par l'article 10 de la directive 2004/80/CE, est défini à l'annexe II.
ANNEXE I
FORMULAIRE POUR LA TRANSMISSION D'UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS
TRANSFRONTALIÈRES
(Article 6, paragraphe 2, de la directive 2004/80/CE)
1. Numéro de dossier:
2. Langue de la demande et de toute autre pièce justificative (article 6, paragraphe 3, de la directive 2004/80/CE):
3. Demande transmise par:
Informations concernant l'autorité chargée de l'assistance (autorité émettrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
4. À:
Informations concernant l'autorité de décision (autorité réceptrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
5. Informations concernant le demandeur:
Nom de famille:
Prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Nationalité:
Adresse et code postal:
Lieu où vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de résidence):
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Coordonnées bancaires (pour les virements, fournir le code BIC au lieu du code bancaire et le code IBAN au lieu du numéro de compte):
BIC
IBAN:
Nom de la banque:
Contact à l'étranger:
Le cas échéant, représenté par:
6. Informations concernant la victime si celle-ci n'est pas le demandeur:
Nom de famille:
Prénom:
Sexe:
Date de naissance:
Nationalité:
Adresse et code postal:
Lieu où vit habituellement le demandeur (si autre que le lieu de résidence):
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Fait à:
Date:
Par:
(signature et/ou cachet)
7. Liste des pièces justificatives en annexe
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
(Article 7 de la directive 2004/80/CE) (*)
À transmettre à l'autorité chargée de l'assistance et au demandeur
Autorité de décision:
Nom de l'autorité:
État membre:
Numéro de dossier:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Si possible, indiquer le délai approximatif dans lequel une décision relative à la demande sera rendue [article 7, point c), de la directive 2004/80/CE]:
Le présent document constitue l'accusé de réception de la demande transmise par l'autorité chargée de l'assistance:
Nom de l'autorité:
État membre:
Numéro de dossier:
Date de réception:
Fait à:
Date:
Par:
Signature et/ou cachet:
(*) L'autorité de décision peut utiliser un formulaire similaire ou tout autre moyen d'accuser réception de la demande pour autant qu'il soit conforme aux obligations prévues à l'article 7 de la directive.
ANNEXE II
FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION D'UNE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES
(Article 10 de la directive 2004/80/CE)
1. Numéro de dossier:
2. Date de la décision:
3. Langue de la décision:
4. Décision transmise par:
Informations concernant l'autorité de décision (autorité émettrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
5. À:
Informations concernant l'autorité chargée de l'assistance (autorité réceptrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
6. Et à:
Informations concernant le demandeur
Nom du demandeur:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Représentant légal (le cas échéant):
7. Informations concernant la décision
NB ces informations sont fournies sans préjudice du texte de la décision
a) Résumé:
b) Informations concernant les voies de recours, les autorités compétentes et les délais:
c) Autres informations ou mesures demandées par le demandeur (à compléter le cas échéant):
Fait à:
Date:
Par:
(signature et/ou cachet)