FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION D'UNE DÉCISION RELATIVE À UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIÈRES
(Article 10 de la directive 2004/80/CE)
1. Numéro de dossier:
2. Date de la décision:
3. Langue de la décision:
4. Décision transmise par:
Informations concernant l'autorité de décision (autorité émettrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
5. À:
Informations concernant l'autorité chargée de l'assistance (autorité réceptrice):
Nom de l'autorité:
État membre:
Personne à contacter ou service compétent pour le traitement du dossier:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
6. Et à:
Informations concernant le demandeur
Nom du demandeur:
Adresse:
Tél. (y compris l'indicatif):
Fax:
Adresse électronique:
Représentant légal (le cas échéant):
7. Informations concernant la décision
NB ces informations sont fournies sans préjudice du texte de la décision
a) Résumé:
b) Informations concernant les voies de recours, les autorités compétentes et les délais:
c) Autres informations ou mesures demandées par le demandeur (à compléter le cas échéant):
Fait à:
Date:
Par:
(signature et/ou cachet)