A. Données sur les opérations (par référence à la décision d'octroi, modifiée le cas échéant)
| Champ 1. | Code CCI du programme opérationnel
| Champ 2. | Numéro de priorité
| Champ 3. | Nom du Fonds
| Champ 4. | Code de la région ou de la zone dans laquelle l'opération se situe/se déroule (niveau NUTS ou autre, le cas échéant)
| Champ 5. | Autorité de certification
| Champ 6. | Autorité de gestion
| Champ 7. | Organisme intermédiaire qui déclare les dépenses à l'autorité de certification, le cas échéant
| Champ 8. | Numéro de code unique de l'opération
| Champ 9. | Description succincte de l'opération
| Champ 10. | Date de début de l'opération
| Champ 11. | Date de fin de l'opération
| Champ 12. | Organisme arrêtant la décision d'octroi
| Champ 13. | Date de la décision d'octroi
| Champ 14. | Numéro de référence du bénéficiaire
| Champ 15. | Monnaie (si autre que l'euro)
| Champ 16. |
| Champ 17. | Montant total des dépenses éligibles à payer par les bénéficiaires
| Champ 18. | Participation publique correspondante
| Champ 19. |
B. Dépenses déclarées pour l'opération
| Champ 20. | Numéro de référence interne de la dernière demande de remboursement de l'opération
| Champ 21. | Date à laquelle la dernière demande de remboursement de l'opération a été introduite dans le système de suivi
| Champ 22. | Montant total des dépenses éligibles payées par les bénéficiaires et déclarées dans la dernière demande de remboursement de l'opération enregistrée dans le système de suivi
| Champ 23. | Montant total des dépenses éligibles payées par les bénéficiaires pour lesquelles des demandes de remboursement ont été présentées
| Champ 24. | Localisation des documents d'accompagnement détaillés justifiant la demande s'ils ne se trouvent pas dans les locaux du bénéficiaire
| Champ 25. | Dépenses relevant du FEDER pour des PO cofinancés par le FSE
| Champ 26. | Dépenses relevant du FSE pour des PO cofinancés par le FEDER
| Champ 27. | Dépenses réalisées dans une zone adjacente à la zone éligible (coopération transfrontalière)
| Champ 28. | Dépenses réalisées par des partenaires situés en dehors de la zone (coopération transnationale)
| Champ 29. | Dépenses réalisées en dehors de la Communauté (coopération transfrontalière, transnationale et interrégionale)
| Champ 30. | Dépenses réalisées pour l'achat de terrains
| Champ 31. | Dépenses de logement
| Champ 32. | Dépenses afférentes aux coûts indirects/frais généraux déclarés sur la base d'un taux forfaitaire, aux coûts à taux forfaitaires calculés au moyen de l'application de barèmes standard de coûts unitaires et aux montants forfaitaires
| Champ 33. | Recettes déduites des dépenses de l'opération et incluses dans l'état des dépenses et la demande de paiement
| Champ 34. | Corrections financières déduites des dépenses de l'opération et incluses dans l'état des dépenses et la demande de paiement
| Champ 35. | Montant total des dépenses éligibles déclarées pour l'opération et de la participation publique correspondante incluses dans l'état des dépenses transmis à la Commission par l'autorité de certification (en euros)
| Champ 36. | Montant total des dépenses éligibles déclarées pour l'opération et de la participation publique correspondante incluses dans l'état des dépenses transmis à la Commission par l'autorité de certification (en monnaie nationale)
| Champ 37. | Date du dernier état des dépenses de l'autorité de certification contenant les dépenses de l'opération
| Champ 38. | Date des vérifications effectuées conformément à l'article 13, paragraphe 2, point b)
| Champ 39. | Date des audits conformément à l'article 16, paragraphe 1
| Champ 40. | Organisme effectuant l'audit ou la vérification
| Champ 41. |