ATTESTATION D’ACTIVITÉS (1)
RÈGLEMENT (CE) No 561/2006 OU AETR (2)
À remplir en dactylographie et à signer avant tout voyage.
À joindre aux enregistrements originaux de l’appareil de contrôle lorsqu’ils doivent être conservés.
Les fausses attestations constituent une infraction.
Partie à remplir par l’entreprise
1. Nom de l’entreprise: …
2. Rue, code postal, ville, pays: …
3. Numéro de téléphone (y compris le préfixe international): …
4. Numéro de télécopieur (y compris le préfixe international): …
5. Adresse électronique: …
Je soussigné:
6. Nom et prénom: …
7. Fonction dans l’entreprise: …
déclare que le conducteur:
8. Nom et prénom: …
9. Date de naissance (jour-mois-année): …
10. Numéro du permis de conduire ou de la carte d’identité ou du passeport: …
11. Ayant pris ses fonctions dans l’entreprise le (jour-mois-année): …
au cours de la période:
12. du (heure/jour/mois/année): …
13. au (heure-jour-mois-année): …
14. était en congé de maladie (*)
15. était en congé annuel (*)
16. était en congé ou en repos (*)
17. conduisait un véhicule exclu du champ d’application du règlement (CE) no 561/2006 ou de l’AETR (*)
18. effectuait des tâches autres que la conduite (*)
19. était disponible pour l’entreprise (*)
20. Lieu: …
Date: …
Signature
21. Le soussigné, conducteur, confirme ne pas avoir conduit un véhicule relevant du champ d’application du règlement (CE) no 561/2006 ou de l’AETR au cours de la période susmentionnée.
22. Lieu: …
Date: …
Signature du conducteur
(1) Ce formulaire peut être obtenu en version électronique et imprimable à l’adresse suivante: http://ec.europa.eu
(2) Accord européen relatif au travail des équipages des véhicules effectuant des transports internationaux par route.
(*) Ne cocher qu’une seule case.