Contenu des rapports d'enquête de sécurité
Avant-propos
Cette partie détermine l'objectif unique de l'enquête de sécurité, indique qu'une recommandation de sécurité ne doit en aucun cas faire naître une présomption de responsabilité ou de faute, et précise que le rapport n'a pas été rédigé, en ce qui concerne son contenu et son style, en vue d'être utilisé dans le cadre d'actions en justice.
(Le rapport ne devrait faire référence à aucune déposition de témoin, ni faire aucun lien entre une personne citée dans le rapport et une personne ayant témoigné au cours de l'enquête de sécurité.)
1. RÉSUMÉ
Cette partie expose les faits essentiels concernant l'accident ou l'incident de mer: ce qui s'est passé, quand, où et comment il a eu lieu; elle indique également si l'accident ou l'incident a causé des pertes en vies humaines, des blessures, des dommages au navire, à la cargaison, à des tiers ou à l'environnement.
2. INFORMATIONS FACTUELLES
Cette partie comprend plusieurs sous-parties distinctes fournissant suffisamment d'informations qui, selon l'organisme d'enquête, sont factuelles, étayent l'analyse et facilitent la compréhension.
Ces sous-parties comprennent notamment les informations suivantes:
2. 1. Description du navire
Pavillon/registre d’immatriculation,
identification,
principales caractéristiques,
propriété et gestion,
détails de construction,
effectifs minimaux de sécurité,
cargaison autorisée,
en ce qui concerne les navires de pêche, le type de pêche pratiquée au moment de l’accident.
2. 2. Renseignements concernant le voyage
Ports d'escale,
type de voyage,
informations sur la cargaison,
équipage.
2. 3. Informations concernant l’accident ou l’incident de mer
Type d’accident ou d’incident de mer,
date et heure,
position et lieu de l’accident ou de l’incident de mer,
environnement externe et interne,
exploitation du navire et partie du voyage,
localisation à bord,
pour les accidents ou incidents de mer impliquant des ouvriers à terre ou portuaires, la cargaison transportée,
données relatives aux facteurs humains,
conséquences (pour les personnes, le navire, la cargaison, l’environnement et autre).
2. 4. Intervention de l'autorité compétente à terre et mesures d'urgence
Qui est intervenu,
moyens mis en œuvre,
vitesse de réaction,
mesures prises,
résultats obtenus.
3. EXPOSÉ
Cette partie reconstitue l'accident ou l'incident de mer en présentant la chronologie des événements qui se sont déroulés avant, pendant et après l'accident ou l'incident et le rôle joué par chaque élément (personne, matériel, environnement, équipement ou agent externe). La période couverte par l'exposé dépend du moment où se sont produits les événements accidentels particuliers qui ont directement contribué à la survenance de l'accident ou de l'incident de mer. Cette partie comporte également toutes les informations détaillées utiles à l'enquête de sécurité menée, y compris les résultats des études ou essais.
4. ANALYSE
Cette partie comprend plusieurs sous-parties distinctes et fournit une analyse de chaque événement lié à l'accident, assortie de commentaires portant sur les résultats de tout examen ou essai pertinent effectué au cours de l'enquête de sécurité et sur toute mesure de sécurité qui aurait déjà été adoptée pour prévenir des accidents de mer.
Ces sous-parties devraient notamment porter sur les aspects suivants:
— contexte et circonstances de fait liés à l'accident,
— erreurs humaines et omissions, événements faisant intervenir des matières dangereuses, facteurs environnementaux, défaillances des équipements et facteurs externes,
— facteurs contributifs impliquant les fonctions exercées, l'exploitation du navire, la gestion à terre ou l'effet des règles ou procédures.
L'analyse et les commentaires l'accompagnant permettent au rapport d'aboutir à des conclusions logiques, en établissant tous les facteurs contributifs et notamment ceux comportant des risques pour lesquels les moyens de défense ont été jugés inadéquats ou inexistants, que ce soit pour empêcher la survenance d'un événement accidentel ou pour en atténuer ou en éliminer les conséquences.
5. CONCLUSIONS
Cette partie récapitule les facteurs contributifs établis et les moyens de défense inadéquats ou inexistants (matériels, fonctionnels, symboliques ou de procédure) pour lesquels il conviendrait d'élaborer des mesures de sécurité afin de prévenir les accidents de mer.
6. RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ
S'il y a lieu, cette partie du rapport comporte des recommandations de sécurité reposant sur l'analyse et les conclusions et portant sur des domaines particuliers, comme la législation, la conception, les procédures, l'inspection, la gestion, la santé et la sécurité au travail, la formation, les travaux de réparation, la maintenance, l'assistance à terre et les mesures d'urgence.
Les recommandations de sécurité s'adressent aux personnes les mieux placées pour les appliquer, à savoir les armateurs, les gestionnaires, les organismes agréés, les autorités maritimes, les services de trafic maritime, les organismes d'intervention d'urgence, les organisations maritimes internationales et les institutions européennes, dans le but de prévenir des accidents de mer.
Cette partie présente également toutes les recommandations intermédiaires qui ont pu être formulées en matière de sécurité ou toutes les mesures de sécurité qui ont été prises au cours de l'enquête de sécurité.
7. ANNEXES
La liste de renseignements suivante, non exhaustive, est éventuellement jointe au rapport sous forme papier et/ou électronique:
— photographies, images vidéo, enregistrements audio, cartes marines, plans,
— normes applicables,
— termes techniques et abréviations utilisés,
— études de sécurité spécifiques,
— informations diverses.