DEMANDE DE PAIEMENT VISEE A L'ARTICLE 3, POINT a)
DEMANDE DE PAIEMENT
À communiquer après l'adoption d'une décision de financement, dans les six mois de la date de fin ou de confirmation de l'éradication de la maladie, la date la plus proche étant retenue
À adresser à: SANCO-CONSULT-G5@ec.europa.eu
Pour la période commençant le
JJ/MM/AA
et se terminant le
JJ/MM/AA
Référence du foyer
État membre/Maladie/Année
Personne de contact pour cette demande de paiement:
Téléphone:
Courrier électronique:
Coût direct
— Indemnisation —
Montant total
(en EUR, hors TVA)
Type d'animaux/de produits
Quantité
Sous-total:
EUR
— Coût direct
— frais de fonctionnement, par opération —
Montant total
(en EUR, hors TVA)
Abattage / Élimination
Nettoyage, désinsectisation et désinfection
Acheminement et destruction d'aliments et d'équipement
Acquisition, stockage, acte vaccinal, gestion ou distribution de vaccins
Acheminement et élimination de carcasses
Autres coûts essentiels [article 8, paragraphe 1, point h), du règlement (UE) no 652/2014]
Sous-total:
EUR
— Coûts indirects
— frais généraux (7 %) —
Montant total
(en EUR, hors TVA)
Frais généraux sur coûts directs, autres que l'indemnisation (7 %)
Sous-total:
EUR
— TOTAL
EUR
— Déclaration du bénéficiaire
Le soussigné certifie que ces dépenses sont réelles et ont été comptabilisées avec exactitude, que les coûts présentés ci-dessus correspondent aux ressources employées pour le travail réalisé et que ces ressources étaient raisonnables et nécessaires pour le travail à réaliser, que ces coûts sont réels et relèvent de la définition des coûts éligibles, que toutes les pièces justificatives relatives à ces dépenses sont disponibles à des fins de contrôle, qu'aucune autre contribution de l'Union n'a été demandée pour ces mesures et que tout revenu provenant d'opérations liées à celles-ci est déclaré à la Commission, que des procédures de contrôle sont appliquées, en particulier pour garantir l'exactitude des montants déclarés et prévenir, détecter et corriger les irrégularités.
Date:
Signature:
Nom de la personne responsable: