EXTRAIT D’UNE DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMISE À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[articles 20 et 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par la juridiction d’origine
À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d’origine
1. NATURE DE L’ACTE
| | Décision | | Transaction judiciaire
Date et numéro de référence: …
La décision/transaction judiciaire est reconnue et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [articles 17 et 48 du règlement (CE) no 4/2009].
2. JURIDICTION D’ORIGINE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède
2. 3.
Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. DEMANDEUR(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 1.5.
A bénéficié
3. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 2.5.
A bénéficié
3. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
3. 3.5.
A bénéficié
3. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. DÉFENDEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 1.5.
A bénéficié
4. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …,
4. 2.4.3. Pays: …
4. 2.5.
A bénéficié
4. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
4. 3.5.
A bénéficié
4. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
5. DISPOSITIF DE LA DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Kuna (HRK) Forint(HUF) Zloty(PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais et dépens
La décision/transaction judiciaire prévoit que
… [nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … [nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de la juridiction d’origine:
…