Article 1
Les annexes I à VII du règlement (CE) no 4/2009 sont remplacées par le texte figurant à l’annexe du présent règlement.
Droit de l'Union · Texte intégral
Règlement d’exécution (UE) 2015/228 de la Commission du 17 février 2015 remplaçant les annexes I à VII du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires
Acte en vigueur, version d'origine.
Version d'origine : acte du 17/02/2015 tel que publié au JO de l'Union ; aucune consolidation en français. Si l'acte a été modifié depuis, ce texte n'en tient pas compte : vérifier sur EUR-Lex.
ActeRèglement d’exécution (UE) 2015/228
Adopté le17 février 2015
VersionVersion d'origine
Contenu2 articles, 8 considérants, 8 annexes
CELEX32015R0228
Considérants (8)
(1)
(1) Les annexes I à VII du règlement (CE) no 4/2009 ont été modifiées par le règlement (UE) no 517/2013 du Conseil, afin de tenir compte de l’accession de la Croatie à l’Union européenne. En même temps, le règlement (UE) no 517/2013 a tenu compte du changement de devises en Estonie.
(2)
(2) La Lettonie et la Lituanie ont changé de devises à compter du 1er janvier 2014 et du 1er janvier 2015 respectivement. Il convient de modifier les annexes I à IV et VII en conséquence.
(3)
(3) Conformément à l’article 4 du protocole no 21 sur la position du Royaume-Uni et de l’Irlande à l’égard de l’espace de liberté, de sécurité et de justice, annexé au traité sur l’Union européenne et au traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, le Royaume-Uni a notifié à la Commission qu’il acceptait de participer à l’application du règlement (CE) no 4/2009. Dès lors, les mentions relatives au Royaume-Uni devraient figurer dans les annexes II et IV à VII.
(4)
(4) Conformément aux articles 1er et 2 du protocole no 22 sur la position du Danemark, annexé au traité sur l’Union européenne et au traité sur le fonctionnement de l’Union européenne, le Danemark n’a pas participé à l’adoption du règlement (CE) no 4/2009 et ne participe pas à l’adoption du présent règlement; il n’est pas lié par le règlement (CE) no 4/2009 ni par celui-ci, ni n’est soumis à leur application.
(5)
(5) Conformément à l’article 3, paragraphe 2, de l’accord du 19 octobre 2005 entre la Communauté européenne et le Royaume de Danemark sur la compétence judiciaire, la reconnaissance et l’exécution des décisions en matière civile et commerciale, le Danemark a toutefois notifié à la Commission sa décision d’appliquer partiellement le contenu du règlement (CE) no 4/2009, dans la mesure où ledit règlement modifie le règlement (CE) no 44/2001 du Conseil, objet de l’accord précité du 19 octobre 2005. Dès lors, les mentions relatives au Danemark devraient figurer dans les annexes II et IV.
(6)
(6) Enfin, il est nécessaire de modifier certaines sections des annexes VI et VII afin d’en faciliter l’application.
(7)
(7) Les mesures prévues au présent règlement sont conformes à l’avis du comité établi par l’article 70 du règlement (CE) no 2201/2003 du Conseil.
(8)
(8) Dès lors, pour des raisons de clarté, il y a lieu de remplacer les annexes I à VII du règlement (CE) no 4/2009 en conséquence,
Article 2
Le présent règlement entre en vigueur le vingtième jour suivant celui de sa publication au Journal officiel de l’Union européenne.
Annexes
Annexe VII
ANNEXE VII
FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICIATION D’UNE DÉCISION EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES
[articles 56 et 57 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
PARTIE A
À remplir par l’autorité centrale requérante
1. DEMANDE
Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point c)]
Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point d)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point e)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point f)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point b)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point c)]
2. AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 3.
Téléphone: …
2. 4.
Télécopieur: …
2. 5.
Adresse électronique: …
2. 6.
Numéro de référence de la demande: …
Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): …
2. 7.
Personne en charge du suivi de la demande:
2. 7.1. Nom et prénom(s): …
2. 7.2. Téléphone: …
2. 7.3. Adresse électronique: …
3. AUTORITÉ CENTRALE REQUISE
3. 1.
Nom: …
3. 2.
Adresse:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.2. Localité et code postal: …
3. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
4. DOCUMENTS ANNEXÉS À LA DEMANDE, LE CAS ÉCHÉANT
Décision de l’État membre requis refusant la reconnaissance ou la déclaration constatant la force exécutoire
Copie de la décision à modifier
Extrait de la décision à modifier
Document(s) justifiant d’une modification des revenus ou tout autre changement de circonstances
Acte(s) de naissance ou équivalent
Reconnaissance de filiation par le débiteur
Document(s) justifiant de la filiation biologique
Décision d’une autorité compétente relative à la filiation
Résultats de tests génétiques
Certificat d’adoption
Certificat de mariage ou relation équivalente
Document(s) justifiant de la date de divorce/séparation
Document(s) justifiant de la résidence commune des parties
Certificat(s) de scolarité
Document(s) justifiant de la situation financière
Autre (préciser): …
…
…
…
Nombre total de documents annexés au formulaire de demande: …
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:
…
PARTIE B
À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur
5. DEMANDE
5. 1.
Demande d’obtention d’une décision
5. 1.1.
La filiation n’a pas été établie
5. 1.2.
Il n’existe aucune décision
5. 1.3.
La reconnaissance et la déclaration constatant la force exécutoire d’une décision existante ne sont pas possibles
5. 1.4.
Montant demandé:
…
…
…
5. 2.
Demande de modification d’une décision
5. 2.1.
La décision a été rendue dans l’État membre requis
5. 2.2.
La décision a été rendue dans un État autre que l’État membre requis
5. 2.3.
Date (jj/mm/aaaa) et numéro de référence de la décision: …
5. 2.4.
Nom de la juridiction d’origine: …
5. 2.5.
Changements de circonstances intervenus:
Modification des revenus:
de la personne/des personnes pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Modification des dépenses et charges:
de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Changement de la situation de l’enfant (des enfants)
Changement de l’état civil:
de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Autre (préciser): …
…
…
5. 2.6.
Modification(s) demandée(s):
Augmentation du montant des aliments:
Le montant des aliments devrait être augmenté de (préciser): …
Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): …
Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
Diminution du montant des aliments:
Le montant des aliments devrait être réduit de (préciser): …
Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): …
Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
Modification de la fréquence des paiements (préciser): …
Modification des modalités de paiement (préciser): …
Modification de la nature des paiements (préciser): …
Cessation de l’obligation alimentaire (préciser): …
Autre (préciser): …
…
6. DEMANDEUR
6. 1.
Nom et prénom(s): …
6. 2.
Adresse:
L’adresse mentionnée ci-après est l’adresse personnelle du demandeur.
Le demandeur est dans une situation de violences familiales. L’adresse mentionnée ci-après est une adresse aux bons soins de: … [nom et prénom(s)]
6. 2.1.
Rue et numéro/boîte postale: …
6. 2.2.
Localité et code postal: …
6. 2.3.
État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
6. 3.
Téléphone/Adresse électronique: …
6. 4.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
6. 5.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
6. 6.
Nationalité: …
6. 7.
Profession: …
6. 8.
État civil: …
6. 9.
Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat …):
…
…
7. DÉFENDEUR
7. 1.
Nom et prénom(s): …
7. 2.
Adresse:
7. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
7. 2.2. Localité et code postal: …
7. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
7. 3.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
7. 4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
7. 5.
Nationalité: …
7. 6.
Profession: …
7. 7.
État civil: …
8. TOUTE AUTRE INFORMATION PERMETTANT DE LOCALISER LE DÉFENDEUR:
…
…
…
9. PERSONNE(S) POUR QUI DES ALIMENTS SONT DEMANDÉS OU DUS
9. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 6
9. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 7
9. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s):
9. 3.1. Personne A
9. 3.1.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.1.4.
Nationalité: …
9. 3.1.5.
Profession: …
9. 3.1.6.
État civil: …
9. 3.1.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
9. 3.2. Personne B
9. 3.2.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.2.4.
Nationalité: …
9. 3.2.5.
Profession: …
9. 3.2.6.
État civil: …
9. 3.2.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
9. 3.3. Personne C
9. 3.3.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.3.4.
Nationalité: …
9. 3.3.5.
Profession: …
9. 3.3.6.
État civil: …
9. 3.3.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
10. DÉBITEUR
10. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 6
10. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 7
10. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne suivante:
10. 3.1. Nom et prénom(s): …
10. 3.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
10. 3.3. Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
10. 3.4. Nationalité: …
10. 3.5. Profession: …
10. 3.6. État civil: …
10. 3.7. Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
11. INFORMATIONS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DES PERSONNES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE (INDIQUER UNIQUEMENT LES INFORMATIONS PERTINENTES AUX FINS DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICATION D’UNE DÉCISION)
11. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
11. 2. La personne (les personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus et la personne assumant à titre principal la charge de cette personne (ces personnes)
11. 2.1. Ressources brutes
|
base mensuelle
base annuelle
| Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus | Époux (-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus |
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne A)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne B)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne C)
| Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage | | | | |
| Revenus de travail non salariés | | | | |
| Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers | | | | |
| Autres sources de revenus | | | | |
| TOTAL | | | | |
11. 2.2. Dépenses et charges
|
base mensuelle
base annuelle
| Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus |
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne A)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne B)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne C)
| Taxes et impôts | | | | |
| Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires | | | | |
| Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers | | | | |
| Dépenses alimentaires et vestimentaires | | | | |
| Frais médicaux | | | | |
| Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande | | | | |
| Frais scolaires des enfants | | | | |
| Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes | | | | |
| Autres dépenses | | | | |
| TOTAL | | | | |
11. 2.3. Autres éléments patrimoniaux
…
…
…
11. 3. Le débiteur
11. 3.1. Ressources brutes
|
base mensuelle
base annuelle
| Débiteur | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
| Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage | |
| Revenus de travail non salariés | |
| Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers | |
| Autres sources de revenus | |
| TOTAL | |
11. 3.2. Dépenses et charges
|
base mensuelle
base annuelle
| Débiteur | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
| Taxes et impôts | |
| Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires | |
| Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers | |
| Dépenses alimentaires et vestimentaires | |
| Frais médicaux | |
| Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande | |
| Frais scolaires des enfants | |
| Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes | |
| Autres dépenses | |
| TOTAL | |
11. 3.3. Autres éléments patrimoniaux
…
…
…
12. INFORMATIONS QUANT AU PAIEMENT SI LA DEMANDE EST FORMÉE PAR LE CRÉANCIER
12. 1.
Paiement par voie électronique
12. 1.1.
Nom de la banque: …
12. 1.2.
BIC ou autre code bancaire pertinent: …
12. 1.3.
Titulaire du compte: …
12. 1.4.
Numéro international du compte bancaire (IBAN): …
12. 2.
Paiement par chèque
12. 2.1.
Chèque libellé au nom de: …
12. 2.2.
Chèque à adresser à
12. 2.2.1.
Nom et prénom(s): …
12. 2.2.2.
Adresse:
12. 2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
12. 2.2.2.2. Localité et code postal: …
12. 2.2.2.3. Pays: …
13. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT):
…
…
…
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Signature du demandeur: …
et/ou, le cas échéant:
Nom et signature de la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur:
…
Annexe
ANNEXE
«
»
Annexe I
ANNEXE I
EXTRAIT D’UNE DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMISE À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[articles 20 et 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par la juridiction d’origine
À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d’origine
1. NATURE DE L’ACTE
| | Décision | | Transaction judiciaire
Date et numéro de référence: …
La décision/transaction judiciaire est reconnue et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [articles 17 et 48 du règlement (CE) no 4/2009].
2. JURIDICTION D’ORIGINE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède
2. 3.
Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. DEMANDEUR(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 1.5.
A bénéficié
3. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 2.5.
A bénéficié
3. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
3. 3.5.
A bénéficié
3. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. DÉFENDEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 1.5.
A bénéficié
4. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …,
4. 2.4.3. Pays: …
4. 2.5.
A bénéficié
4. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
4. 3.5.
A bénéficié
4. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
5. DISPOSITIF DE LA DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Kuna (HRK) Forint(HUF) Zloty(PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement): …
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais et dépens
La décision/transaction judiciaire prévoit que
… [nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … [nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de la juridiction d’origine:
…
Annexe II
ANNEXE II
EXTRAIT D’UNE DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES SOUMISE À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[article 28 et article 75, paragraphe 2, du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par la juridiction d’origine
À délivrer uniquement si la décision ou la transaction judiciaire est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans la décision ou dans la transaction judiciaire ou qui ont été portées à la connaissance de la juridiction d’origine
1. NATURE DE L’ACTE
| | Décision | | Transaction judiciaire
Date et numéro de référence: …
2. JURIDICTION D’ORIGINE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Danemark Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 3.
Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. DEMANDEUR(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 1.5.
A bénéficié
3. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 2.5.
A bénéficié
3. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | No
3. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
3. 3.5.
A bénéficié
3. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
3. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
3. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. DÉFENDEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 1.5.
A bénéficié
4. 1.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 1.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 1.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …
4. 2.4.3. Pays: …
4. 2.5.
A bénéficié
4. 2.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 2.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 2.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
4. 3.5.
A bénéficié
4. 3.5.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
4. 3.5.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
4. 3.5.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
5. DISPOSITIF DE LA DÉCISION/TRANSACTION JUDICIAIRE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne danoise (DKK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans la décision/transaction judiciaire)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais et dépens
La décision/transaction judiciaire prévoit que
… [nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … [nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de la juridiction d’origine:
…
Annexe III
ANNEXE III
EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[article 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine
À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente
1. DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …
L’acte authentique est reconnu et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [article 48 du règlement (CE) no 4/2009].
2. NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE
2. 1.
Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)
Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)
2. 2.
Autorité compétente:
2. 2.1. Nom: …
2. 2.2. Adresse:
2. 2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2.2. Localité et code postal: …
2. 2.2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède
2. 2.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. CRÉANCIER(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
4. DÉBITEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …
4. 2.4.3. Pays: …
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
5. CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement)]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais
L’acte authentique prévoit que
… [nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … [nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:
…
Annexe IV
ANNEXE IV
EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[article 48 et article 75, paragraphe 2 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine
À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente
1. DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …
2. NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE
2. 1.
Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)
Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)
2. 2.
Autorité compétente:
2. 2.1. Nom: …
2. 2.2. Adresse:
2. 2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2.2. Localité et code postal: …
2. 2.2.3. État membre:
Belgique Bulgarie République tchèque Danemark Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 2.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. CRÉANCIER(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
4. DÉBITEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …
4. 2.4.3. Pays: …
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
5. CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne danoise (DKK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
…
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
…
Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
…
Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais
L’acte authentique prévoit que
… (nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … (nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:
…
Annexe V
ANNEXE V
REQUÊTE EN VUE DE MESURES SPÉCIFIQUES
[article 53 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
PARTIE A
À remplir par l’autorité centrale requérante
1. AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE
1. 1.
Nom: …
1. 2.
Adresse:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
1. 2.2. Localité et code postal: …
1. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
1. 3.
Téléphone: …
1. 4.
Télécopieur: …
1. 5.
Adresse électronique: …
1. 6.
Numéro de référence: …
1. 7.
Personne en charge du suivi de la requête:
1. 7.1. Nom et prénom(s): …
1. 7.2. Téléphone: …
1. 7.3. Adresse électronique: …
2. AUTORITÉ CENTRALE REQUISE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
3. REQUÊTE
3. 1. La mesure spécifique demandée vise à:
3. 1.1. Aider à localiser le débiteur ou le créancier (voir points 3.3 et 3.4.)
3. 1.2. Faciliter la recherche d’informations sur les revenus ou le patrimoine du débiteur ou du créancier (voir points 3.3. et 3.4)
3. 1.3. Faciliter l’obtention d’éléments de preuve documentaire ou autre
3. 1.4. Obtenir une assistance pour établir la filiation
3. 1.5. Introduire ou faciliter l’introduction de procédures afin d’obtenir une mesure nécessaire et provisoire à caractère territorial
3. 1.6. Faciliter la signification et la notification d’un acte
3. 2. Motivation de la requête:
…
…
…
…
…
3. 3. Les informations demandées concernent:
3. 3.1.
le débiteur suivant
3. 3.1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.1.3.
Dernière adresse connue: …
3. 3.1.4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.1.5.
Tout autre renseignement pouvant être utile:
…
…
3. 3.2.
le créancier suivant
3. 3.2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.2.3.
Dernière adresse connue: …
3. 3.2.4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.2.5.
Tout autre renseignement pouvant être utile:
…
…
3. 4. Informations demandées
3. 4.1.
Adresse actuelle du débiteur/créancier
3. 4.2.
Revenus du débiteur/créancier
3. 4.3.
Patrimoine du débiteur/créancier, y compris la localisation des biens du débiteur/créancier
Le créancier a produit une copie d’une décision, d’une transaction judiciaire ou d’un acte authentique à exécuter, le cas échéant accompagnée du formulaire pertinent
| | Oui | | Non
L’avis à la personne visée par la collecte des informations risque de porter préjudice au recouvrement effectif de la créance alimentaire [article 63, paragraphe 2, du règlement (CE) no 4/2009]
Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:
…
PARTIE B
À remplir par l’autorité centrale requise
4. NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’AUTORITÉ CENTRALE REQUISE: …
5. PERSONNE EN CHARGE DU SUIVI DE LA REQUÊTE:…
5. 1.
Nom et prénom(s): …
5. 2.
Téléphone: …
5. 3.
Télécopieur: …
5. 4.
Adresse électronique: …
6. MESURES PRISES ET RÉSULTATS OBTENUS
…
…
…
…
7. INFORMATIONS RECUEILLIES
7. 1. Sans recours aux articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:
7. 1.1.
Adresse du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser):
…
…
7. 1.2.
Revenus du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser)
…
…
7. 1.3.
Patrimoine du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser)
…
…
7. 2. En application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:
7. 2.1.
Adresse du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser):
…
…
…
7. 2.2.
Existence de revenus du débiteur:
| | Non | | Oui
7. 2.3.
Existence d’un patrimoine du débiteur:
| | Non | | Oui
IMPORTANT
[en cas d’application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009]
À l’exception des informations portant sur l’existence même d’une adresse, de revenus ou d’un patrimoine dans l’État membre requis, les informations visées à l’article 61, paragraphe 2 ne peuvent être divulguées à la personne qui a saisi l’autorité centrale requérante, sous réserve de l’application des règles de procédure devant une juridiction [article 62, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement (CE) no 4/2009].
8. IMPOSSIBILITÉ DE COMMUNIQUER LES INFORMATIONS DEMANDÉES
L’autorité centrale requise n’est pas en mesure de fournir les informations demandées pour les raisons suivantes:
…
…
…
Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requise:
…
Annexe VI
ANNEXE VI
FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE DE LA RECONNAISSANCE, DE LA DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE OU DE L’EXÉCUTION D’UNE DÉCISION EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES
[articles 56 et 57 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
PARTIE A
À remplir par l’autorité centrale requérante
1. DEMANDE
Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d’une décision [article 56, paragraphe 1, point a)]
Demande de reconnaissance d’une décision [article 56, paragraphe 2, point a)]
Demande d’exécution d’une décision rendue ou reconnue dans l’État membre requis [article 56, paragraphe 1, point b)]
2. AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 3.
Téléphone: …
2. 4.
Télécopieur: …
2. 5.
Adresse électronique: …
2. 6.
Numéro de référence de la demande: …
Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): …
2. 7.
Personne en charge du suivi de la demande:
2. 7.1. Nom et prénom(s): …
2. 7.2. Téléphone: …
2. 7.3. Adresse électronique: …
3. AUTORITÉ CENTRALE REQUISE
3. 1.
Nom: …
3. 2.
Adresse:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.2. Localité et code postal: …
3. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
4. DOCUMENTS ANNEXÉS À LA DEMANDE EN CAS DE DÉCISION RENDUE DANS UN ÉTAT MEMBRE
Une copie de la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique
Un extrait de la décision/la transaction judiciaire/l’acte authentique au moyen du formulaire figurant à l’annexe I, l’annexe II, l’annexe III ou l’annexe IV
Une translittération ou une traduction du contenu du formulaire figurant à l’annexe I, l’annexe II, l’annexe III, ou l’annexe IV
Le cas échéant, une copie de la décision de la déclaration constatant la force exécutoire
Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué
Un document établissant que le demandeur a bénéficié de l’aide judiciaire ou d’une exemption de frais et dépens
Un document établissant que le demandeur a bénéficié d’une procédure gratuite devant une autorité administrative dans l’État membre d’origine et qu’il remplit les conditions économiques pour pouvoir bénéficier de l’aide judiciaire ou d’une exemption de frais et dépens
Un document établissant le droit de l’organisme public à demander le remboursement de prestations fournies au créancier et justifiant du paiement de telles prestations
Autre (préciser) …
…
…
…
5. DOCUMENTS ANNEXÉS À LA DEMANDE EN CAS DE DÉCISION RENDUE DANS UN ÉTAT TIERS
Le texte complet de la décision
Le résumé ou l’extrait de la décision établi par l’autorité compétente de l’État d’origine
Un document établissant que la décision est exécutoire dans l’État d’origine et, dans le cas d’une décision d’une autorité administrative, un document établissant que les exigences prévues à l’article 19, paragraphe 3, de la convention de La Haye de 2007 sont remplies
Si le défendeur n’a ni comparu ni été représenté dans les procédures dans l’État d’origine, un document ou des documents attestant, selon le cas, que le défendeur a été dûment avisé de la procédure et a eu la possibilité de se faire entendre ou qu’il a été dûment avisé de la décision et a eu la possibilité de la contester ou de former un appel, en fait et en droit
Un document établissant le montant des arrérages et indiquant la date à laquelle le calcul a été effectué
Un document contenant les informations qui sont utiles à la réalisation des calculs appropriés dans le cas d’une décision prévoyant une indexation automatique
Un document établissant dans quelle mesure le demandeur a bénéficié de l’assistance juridique gratuite dans l’État d’origine
Autre (préciser): …
…
…
…
Nombre total de documents annexés au formulaire de demande: …
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante: …
PARTIE B
À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur
6. DEMANDE
6. 1.
Demande de reconnaissance ou de reconnaissance et de déclaration constatant la force exécutoire d’une décision
La demande est fondée sur:
6. 1.1. Le chapitre IV, section 2, du règlement (CE) no 4/2009
6. 1.2. La convention de La Haye de 2007
6. 1.2.1. Indiquer la base de reconnaissance et d’exécution au titre de l’article 20 de la convention de La Haye de 2007:
6. 1.2.2. Le défendeur a comparu ou a été représenté dans les procédures dans l’État d’origine:
| Oui | | Non |
6. 1.3. Le droit national de l’État membre requis
6. 1.4. Autre (préciser): …
…
…
6. 2.
Demande d’exécution d’une décision rendue ou reconnue dans l’État membre requis
7. DÉCISION
7. 1.
Date et numéro de référence: …
7. 2.
Nom de la juridiction d’origine: …
8. DEMANDEUR
8. 1. Personne physique
8. 1.1.
Nom et prénom(s): …
8. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
8. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
8. 1.4.
Nationalité: …
8. 1.5.
Profession: …
8. 1.6.
État civil: …
8. 1.7.
Adresse:
L’adresse mentionnée ci-après est l’adresse personnelle du demandeur.
Le demandeur est dans une situation de violences familiales. L’adresse mentionnée ci-après est une adresse aux bons soins de: …[nom et prénom(s)]
8. 1.7.1.
Rue et numéro/boîte postale: …
8. 1.7.2.
Localité et code postal: …
8. 1.7.3.
État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
8. 1.8.
Téléphone/Adresse électronique: …
8. 1.9.
A bénéficié:
8. 1.9.1. de l’aide judiciaire:
| | Oui | | Non
8. 1.9.2. d’une exemption de frais et dépens:
| | Oui | | Non
8. 1.9.3. d’une procédure gratuite devant une autorité administrative énumérée à l’annexe X du règlement (CE) no 4/2009:
| | Oui | | Non
8. 1.10.
Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat …): …
…
8. 2. Organisme public
8. 2.1.
Nom: …
8. 2.2.
Adresse:
8. 2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
8. 2.2.2. Localité et code postal: …
8. 2.2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
8. 2.3.
Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
8. 2.4.
Nom de la personne représentant l’organisme dans les procédures:
…
8. 2.5.
Personne en charge du suivi de la demande:
8. 2.5.1. Nom et prénom(s): …
8. 2.5.2. Téléphone: …
8. 2.5.3. Télécopieur: …
8. 2.5.4. Adresse électronique: …
9. DÉFENDEUR
9. 1.
Nom et prénom(s): …
9. 2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 4.
Nationalité: …
9. 5.
Profession: …
9. 6.
État civil: …
9. 7.
Adresse:
9. 7.1.
Rue et numéro/boîte postale: …
9. 7.2.
Localité et code postal: …
9. 7.3.
État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
10. TOUTE AUTRE INFORMATION PERMETTANT DE LOCALISER LE DÉFENDEUR: …
…
…
…
11. PERSONNE(S) POUR QUI DES ALIMENTS SONT DEMANDÉS OU DUS
11. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 8
11. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 9
11. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s):
11. 3.1. Personne A
11. 3.1.1.
Nom et prénom(s): …
11. 3.1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
11. 3.1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
11. 3.1.4.
Nationalité: …
11. 3.1.5.
Profession: …
11. 3.1.6.
État civil: …
11. 3.2. Personne B
11. 3.2.1.
Nom et prénom(s): …
11. 3.2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
11. 3.2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
11. 3.2.4.
Nationalité: …
11. 3.2.5.
Profession: …
11. 3.2.6.
État civil: …
11. 3.3. Personne C
11. 3.3.1.
Nom et prénom(s): …
11. 3.3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
11. 3.3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
11. 3.3.4.
Nationalité: …
11. 3.3.5.
Profession: …
11. 3.3.6.
État civil: …
12. DÉBITEUR
12. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 8
12. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 9
12. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne suivante:
12. 3.1. Nom et prénom(s): …
12. 3.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
12. 3.3. Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
12. 3.4. Nationalité: …
12. 3.5. Profession: …
12. 3.6. État civil: …
13. INFORMATIONS QUANT AU PAIEMENT SI LA DEMANDE EST FORMÉE PAR LE CRÉANCIER
13. 1. Paiement par voie électronique
13. 1.1.
Nom de la banque: …
13. 1.2.
BIC ou autre code bancaire pertinent: …
13. 1.3.
Titulaire du compte: …
13. 1.4.
Numéro international du compte bancaire (IBAN): …
13. 2. Paiement par chèque
13. 2.1.
Chèque libellé au nom de: …
13. 2.2.
Chèque à adresser à
13. 2.2.1.
Nom et prénom(s): …
13. 2.2.2.
Adresse:
13. 2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
13. 2.2.2.2. Localité et code postal: …
13. 2.2.2.3. Pays: …
14. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT):
…
…
…
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Signature du demandeur: …
et/ou, le cas échéant:
Nom et signature de la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur:
…