EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES NON SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[article 48 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine
À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente
1. DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …
L’acte authentique est reconnu et jouit de la force exécutoire dans un autre État membre sans qu’il soit possible de s’opposer à sa reconnaissance et sans qu’une déclaration constatant la force exécutoire soit nécessaire [article 48 du règlement (CE) no 4/2009].
2. NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE
2. 1.
Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)
Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)
2. 2.
Autorité compétente:
2. 2.1. Nom: …
2. 2.2. Adresse:
2. 2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2.2. Localité et code postal: …
2. 2.2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède
2. 2.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. CRÉANCIER(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
4. DÉBITEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …
4. 2.4.3. Pays: …
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
5. CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement)]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation:
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais
L’acte authentique prévoit que
… [nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … [nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:
…