REQUÊTE EN VUE DE MESURES SPÉCIFIQUES
[article 53 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
PARTIE A
À remplir par l’autorité centrale requérante
1. AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE
1. 1.
Nom: …
1. 2.
Adresse:
1. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
1. 2.2. Localité et code postal: …
1. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
1. 3.
Téléphone: …
1. 4.
Télécopieur: …
1. 5.
Adresse électronique: …
1. 6.
Numéro de référence: …
1. 7.
Personne en charge du suivi de la requête:
1. 7.1. Nom et prénom(s): …
1. 7.2. Téléphone: …
1. 7.3. Adresse électronique: …
2. AUTORITÉ CENTRALE REQUISE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
3. REQUÊTE
3. 1. La mesure spécifique demandée vise à:
3. 1.1. Aider à localiser le débiteur ou le créancier (voir points 3.3 et 3.4.)
3. 1.2. Faciliter la recherche d’informations sur les revenus ou le patrimoine du débiteur ou du créancier (voir points 3.3. et 3.4)
3. 1.3. Faciliter l’obtention d’éléments de preuve documentaire ou autre
3. 1.4. Obtenir une assistance pour établir la filiation
3. 1.5. Introduire ou faciliter l’introduction de procédures afin d’obtenir une mesure nécessaire et provisoire à caractère territorial
3. 1.6. Faciliter la signification et la notification d’un acte
3. 2. Motivation de la requête:
…
…
…
…
…
3. 3. Les informations demandées concernent:
3. 3.1.
le débiteur suivant
3. 3.1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.1.3.
Dernière adresse connue: …
3. 3.1.4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.1.5.
Tout autre renseignement pouvant être utile:
…
…
3. 3.2.
le créancier suivant
3. 3.2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.2.3.
Dernière adresse connue: …
3. 3.2.4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.2.5.
Tout autre renseignement pouvant être utile:
…
…
3. 4. Informations demandées
3. 4.1.
Adresse actuelle du débiteur/créancier
3. 4.2.
Revenus du débiteur/créancier
3. 4.3.
Patrimoine du débiteur/créancier, y compris la localisation des biens du débiteur/créancier
Le créancier a produit une copie d’une décision, d’une transaction judiciaire ou d’un acte authentique à exécuter, le cas échéant accompagnée du formulaire pertinent
| | Oui | | Non
L’avis à la personne visée par la collecte des informations risque de porter préjudice au recouvrement effectif de la créance alimentaire [article 63, paragraphe 2, du règlement (CE) no 4/2009]
Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:
…
PARTIE B
À remplir par l’autorité centrale requise
4. NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’AUTORITÉ CENTRALE REQUISE: …
5. PERSONNE EN CHARGE DU SUIVI DE LA REQUÊTE:…
5. 1.
Nom et prénom(s): …
5. 2.
Téléphone: …
5. 3.
Télécopieur: …
5. 4.
Adresse électronique: …
6. MESURES PRISES ET RÉSULTATS OBTENUS
…
…
…
…
7. INFORMATIONS RECUEILLIES
7. 1. Sans recours aux articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:
7. 1.1.
Adresse du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser):
…
…
7. 1.2.
Revenus du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser)
…
…
7. 1.3.
Patrimoine du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser)
…
…
7. 2. En application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009:
7. 2.1.
Adresse du débiteur/créancier:
| | Non | | Oui (préciser):
…
…
…
7. 2.2.
Existence de revenus du débiteur:
| | Non | | Oui
7. 2.3.
Existence d’un patrimoine du débiteur:
| | Non | | Oui
IMPORTANT
[en cas d’application des articles 61, 62 et 63 du règlement (CE) no 4/2009]
À l’exception des informations portant sur l’existence même d’une adresse, de revenus ou d’un patrimoine dans l’État membre requis, les informations visées à l’article 61, paragraphe 2 ne peuvent être divulguées à la personne qui a saisi l’autorité centrale requérante, sous réserve de l’application des règles de procédure devant une juridiction [article 62, paragraphe 2, deuxième alinéa, du règlement (CE) no 4/2009].
8. IMPOSSIBILITÉ DE COMMUNIQUER LES INFORMATIONS DEMANDÉES
L’autorité centrale requise n’est pas en mesure de fournir les informations demandées pour les raisons suivantes:
…
…
…
Fait à … le: … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requise:
…