FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICIATION D’UNE DÉCISION EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES
[articles 56 et 57 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
PARTIE A
À remplir par l’autorité centrale requérante
1. DEMANDE
Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point c)]
Demande d’obtention d’une décision [article 56, paragraphe 1, point d)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point e)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 1, point f)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point b)]
Demande de modification d’une décision [article 56, paragraphe 2, point c)]
2. AUTORITÉ CENTRALE REQUÉRANTE
2. 1.
Nom: …
2. 2.
Adresse:
2. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2. Localité et code postal: …
2. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 3.
Téléphone: …
2. 4.
Télécopieur: …
2. 5.
Adresse électronique: …
2. 6.
Numéro de référence de la demande: …
Demande à traiter avec la demande/les demandes portant le(s) numéro(s) de référence suivant(s): …
2. 7.
Personne en charge du suivi de la demande:
2. 7.1. Nom et prénom(s): …
2. 7.2. Téléphone: …
2. 7.3. Adresse électronique: …
3. AUTORITÉ CENTRALE REQUISE
3. 1.
Nom: …
3. 2.
Adresse:
3. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.2. Localité et code postal: …
3. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
4. DOCUMENTS ANNEXÉS À LA DEMANDE, LE CAS ÉCHÉANT
Décision de l’État membre requis refusant la reconnaissance ou la déclaration constatant la force exécutoire
Copie de la décision à modifier
Extrait de la décision à modifier
Document(s) justifiant d’une modification des revenus ou tout autre changement de circonstances
Acte(s) de naissance ou équivalent
Reconnaissance de filiation par le débiteur
Document(s) justifiant de la filiation biologique
Décision d’une autorité compétente relative à la filiation
Résultats de tests génétiques
Certificat d’adoption
Certificat de mariage ou relation équivalente
Document(s) justifiant de la date de divorce/séparation
Document(s) justifiant de la résidence commune des parties
Certificat(s) de scolarité
Document(s) justifiant de la situation financière
Autre (préciser): …
…
…
…
Nombre total de documents annexés au formulaire de demande: …
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Nom et signature du fonctionnaire autorisé de l’autorité centrale requérante:
…
PARTIE B
À remplir par le demandeur ou, le cas échéant, par la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur
5. DEMANDE
5. 1.
Demande d’obtention d’une décision
5. 1.1.
La filiation n’a pas été établie
5. 1.2.
Il n’existe aucune décision
5. 1.3.
La reconnaissance et la déclaration constatant la force exécutoire d’une décision existante ne sont pas possibles
5. 1.4.
Montant demandé:
…
…
…
5. 2.
Demande de modification d’une décision
5. 2.1.
La décision a été rendue dans l’État membre requis
5. 2.2.
La décision a été rendue dans un État autre que l’État membre requis
5. 2.3.
Date (jj/mm/aaaa) et numéro de référence de la décision: …
5. 2.4.
Nom de la juridiction d’origine: …
5. 2.5.
Changements de circonstances intervenus:
Modification des revenus:
de la personne/des personnes pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Modification des dépenses et charges:
de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Changement de la situation de l’enfant (des enfants)
Changement de l’état civil:
de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui les aliments sont demandés ou dus
du débiteur
Autre (préciser): …
…
…
5. 2.6.
Modification(s) demandée(s):
Augmentation du montant des aliments:
Le montant des aliments devrait être augmenté de (préciser): …
Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): …
Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
Diminution du montant des aliments:
Le montant des aliments devrait être réduit de (préciser): …
Le nouveau montant des aliments devrait être de (préciser): …
Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
Modification de la fréquence des paiements (préciser): …
Modification des modalités de paiement (préciser): …
Modification de la nature des paiements (préciser): …
Cessation de l’obligation alimentaire (préciser): …
Autre (préciser): …
…
6. DEMANDEUR
6. 1.
Nom et prénom(s): …
6. 2.
Adresse:
L’adresse mentionnée ci-après est l’adresse personnelle du demandeur.
Le demandeur est dans une situation de violences familiales. L’adresse mentionnée ci-après est une adresse aux bons soins de: … [nom et prénom(s)]
6. 2.1.
Rue et numéro/boîte postale: …
6. 2.2.
Localité et code postal: …
6. 2.3.
État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
6. 3.
Téléphone/Adresse électronique: …
6. 4.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
6. 5.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
6. 6.
Nationalité: …
6. 7.
Profession: …
6. 8.
État civil: …
6. 9.
Le cas échéant, nom, prénom(s) et coordonnées du représentant du demandeur (avocat …):
…
…
7. DÉFENDEUR
7. 1.
Nom et prénom(s): …
7. 2.
Adresse:
7. 2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
7. 2.2. Localité et code postal: …
7. 2.3. État membre
Belgique Bulgarie République tchèque Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
7. 3.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
7. 4.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
7. 5.
Nationalité: …
7. 6.
Profession: …
7. 7.
État civil: …
8. TOUTE AUTRE INFORMATION PERMETTANT DE LOCALISER LE DÉFENDEUR:
…
…
…
9. PERSONNE(S) POUR QUI DES ALIMENTS SONT DEMANDÉS OU DUS
9. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 6
9. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 7
9. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne ou des personnes suivante(s):
9. 3.1. Personne A
9. 3.1.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.1.4.
Nationalité: …
9. 3.1.5.
Profession: …
9. 3.1.6.
État civil: …
9. 3.1.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
9. 3.2. Personne B
9. 3.2.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.2.4.
Nationalité: …
9. 3.2.5.
Profession: …
9. 3.2.6.
État civil: …
9. 3.2.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
9. 3.3. Personne C
9. 3.3.1.
Nom et prénom(s): …
9. 3.3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
9. 3.3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
9. 3.3.4.
Nationalité: …
9. 3.3.5.
Profession: …
9. 3.3.6.
État civil: …
9. 3.3.7.
Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
10. DÉBITEUR
10. 1.
La personne est la même que le demandeur identifié au point 6
10. 2.
La personne est la même que le défendeur identifié au point 7
10. 3.
| | Le demandeur | | Le défendeur
est le représentant légal défendant les intérêts de la personne suivante:
10. 3.1. Nom et prénom(s): …
10. 3.2. Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
10. 3.3. Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
10. 3.4. Nationalité: …
10. 3.5. Profession: …
10. 3.6. État civil: …
10. 3.7. Aliments découlant d’une relation de:
Filiation (préciser le lien): …
Mariage
Relation analogue au mariage
Alliance (préciser le lien): …
Autre (préciser): …
11. INFORMATIONS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DES PERSONNES CONCERNÉES PAR LA DEMANDE (INDIQUER UNIQUEMENT LES INFORMATIONS PERTINENTES AUX FINS DE L’OBTENTION OU DE LA MODIFICATION D’UNE DÉCISION)
11. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
11. 2. La personne (les personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus et la personne assumant à titre principal la charge de cette personne (ces personnes)
11. 2.1. Ressources brutes
|
base mensuelle
base annuelle
| Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus | Époux (-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus |
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne A)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne B)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne C)
| Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage | | | | |
| Revenus de travail non salariés | | | | |
| Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers | | | | |
| Autres sources de revenus | | | | |
| TOTAL | | | | |
11. 2.2. Dépenses et charges
|
base mensuelle
base annuelle
| Personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) de la personne assumant à titre principal la charge de la personne (des personnes) pour qui des aliments sont demandés ou dus |
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne A)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne B)
|
Personne pour qui des aliments sont demandés ou dus
(Personne C)
| Taxes et impôts | | | | |
| Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires | | | | |
| Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers | | | | |
| Dépenses alimentaires et vestimentaires | | | | |
| Frais médicaux | | | | |
| Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande | | | | |
| Frais scolaires des enfants | | | | |
| Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes | | | | |
| Autres dépenses | | | | |
| TOTAL | | | | |
11. 2.3. Autres éléments patrimoniaux
…
…
…
11. 3. Le débiteur
11. 3.1. Ressources brutes
|
base mensuelle
base annuelle
| Débiteur | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
| Salaires (y inclus avantages en nature), pensions de retraite, d’invalidité et alimentaires, rentes, rentes viagères, allocations de chômage | |
| Revenus de travail non salariés | |
| Revenus des valeurs/capitaux mobiliers/revenus immobiliers | |
| Autres sources de revenus | |
| TOTAL | |
11. 3.2. Dépenses et charges
|
base mensuelle
base annuelle
| Débiteur | Époux(-se) ou partenaire actuel(le) du débiteur
| Taxes et impôts | |
| Primes d’assurance, cotisations sociales et professionnelles obligatoires | |
| Loyer/frais de copropriété, remboursement de prêts immobiliers | |
| Dépenses alimentaires et vestimentaires | |
| Frais médicaux | |
| Pensions alimentaires versées à un tiers en vertu d’une obligation légale et/ou dépenses pour d’autres personnes à charge non visées par la demande | |
| Frais scolaires des enfants | |
| Remboursement de prêts mobiliers, autres dettes | |
| Autres dépenses | |
| TOTAL | |
11. 3.3. Autres éléments patrimoniaux
…
…
…
12. INFORMATIONS QUANT AU PAIEMENT SI LA DEMANDE EST FORMÉE PAR LE CRÉANCIER
12. 1.
Paiement par voie électronique
12. 1.1.
Nom de la banque: …
12. 1.2.
BIC ou autre code bancaire pertinent: …
12. 1.3.
Titulaire du compte: …
12. 1.4.
Numéro international du compte bancaire (IBAN): …
12. 2.
Paiement par chèque
12. 2.1.
Chèque libellé au nom de: …
12. 2.2.
Chèque à adresser à
12. 2.2.1.
Nom et prénom(s): …
12. 2.2.2.
Adresse:
12. 2.2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
12. 2.2.2.2. Localité et code postal: …
12. 2.2.2.3. Pays: …
13. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES (LE CAS ÉCHÉANT):
…
…
…
Fait à: … le … (jj/mm/aaaa)
Signature du demandeur: …
et/ou, le cas échéant:
Nom et signature de la personne/autorité autorisée dans l’État membre requérant à remplir le formulaire au nom du demandeur:
…