EXTRAIT D’UN ACTE AUTHENTIQUE EN MATIÈRE D’OBLIGATIONS ALIMENTAIRES SOUMIS À UNE PROCÉDURE DE RECONNAISSANCE ET DE DÉCLARATION CONSTATANT LA FORCE EXÉCUTOIRE
[article 48 et article 75, paragraphe 2 du règlement (CE) no 4/2009 du Conseil du 18 décembre 2008 relatif à la compétence, la loi applicable, la reconnaissance et l’exécution des décisions et la coopération en matière d’obligations alimentaires]
IMPORTANT
À délivrer par l’autorité compétente de l’État membre d’origine
À délivrer uniquement si l’acte authentique est exécutoire dans l’État membre d’origine
Ne mentionner que les informations qui sont indiquées dans l’acte authentique ou qui ont été portées à la connaissance de l’autorité compétente
1. DATE ET NUMÉRO DE RÉFÉRENCE DE L’ACTE AUTHENTIQUE: …
2. NATURE DE L’ACTE AUTHENTIQUE
2. 1.
Acte dressé ou enregistré le: … (jj/mm/aaaa)
Convention conclue ou authentifiée le: … (jj/mm/aaaa)
2. 2.
Autorité compétente:
2. 2.1. Nom: …
2. 2.2. Adresse:
2. 2.2.1. Rue et numéro/boîte postale: …
2. 2.2.2. Localité et code postal: …
2. 2.2.3. État membre:
Belgique Bulgarie République tchèque Danemark Allemagne Estonie Irlande Grèce Espagne France Croatie Italie Chypre Lettonie Lituanie Luxembourg Hongrie Malte Pays-Bas Autriche Pologne Portugal Roumanie Slovénie Slovaquie Finlande Suède Royaume-Uni
2. 2.3. Téléphone/Télécopieur/Adresse électronique: …
3. CRÉANCIER(S)
3. 1. Personne A
3. 1.1.
Nom et prénom(s): …
3. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 1.4.
Adresse:
3. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 1.4.2. Localité et code postal: …
3. 1.4.3. Pays: …
3. 2. Personne B
3. 2.1.
Nom et prénom(s): …
3. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 2.4.
Adresse:
3. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 2.4.2. Localité et code postal: …
3. 2.4.3. Pays: …
3. 3. Personne C
3. 3.1.
Nom et prénom(s): …
3. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
3. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
3. 3.4.
Adresse:
3. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
3. 3.4.2. Localité et code postal: …
3. 3.4.3. Pays: …
4. DÉBITEUR(S)
4. 1. Personne A
4. 1.1.
Nom et prénom(s): …
4. 1.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 1.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 1.4.
Adresse:
4. 1.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 1.4.2. Localité et code postal: …
4. 1.4.3. Pays: …
4. 2. Personne B
4. 2.1.
Nom et prénom(s): …
4. 2.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 2.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 2.4.
Adresse:
4. 2.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 2.4.2. Localité et code postal: …
4. 2.4.3. Pays: …
4. 3. Personne C
4. 3.1.
Nom et prénom(s): …
4. 3.2.
Date (jj/mm/aaaa) et lieu de naissance: …
4. 3.3.
Numéro d’identité ou de sécurité sociale: …
4. 3.4.
Adresse:
4. 3.4.1. Rue et numéro/boîte postale: …
4. 3.4.2. Localité et code postal: …
4. 3.4.3. Pays: …
5. CONTENU DE L’ACTE AUTHENTIQUE
5. 1. Devise
Euro (EUR) Lev (BGN) Couronne tchèque (CZK) Couronne danoise (DKK) Livre sterling (GBP) Kuna (HRK) Forint (HUF) Zloty (PLN) Leu roumain (RON) Couronne suédoise (SEK) Autre (préciser code ISO): …
5. 2. Créance alimentaire
5. 2.1. Créance alimentaire A
5. 2.1.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
Personne pour qui les aliments sont dus:
… [nom et prénom(s)]
5. 2.1.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.1.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.1.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.1.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
…
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.1.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.1.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.2. Créance alimentaire B
5. 2.2.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
…
Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]
5. 2.2.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.2.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.2.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.2.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.2.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.2.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 2.3. Créance alimentaire C
5. 2.3.1.
La créance alimentaire est à payer
par … [nom et prénom(s)]
à … [nom et prénom(s) de la personne à qui la somme doit être effectivement versée]
…
Personne pour qui les aliments sont dus: … [nom et prénom(s)]
5. 2.3.2.
Somme à verser en une seule fois
Le cas échéant, période couverte:
…
[date (jj/mm/aaaa) à date (jj/mm/aaaa) ou événement]
Date d’échéance: … (jj/mm/aaaa)
Montant: …
5. 2.3.3.
Somme à verser en plusieurs fois
|
Date d’échéance
(jj/mm/aaaa)
| Montant
| |
| |
| |
| |
5. 2.3.4.
Somme à verser périodiquement
Une fois par semaine
Une fois par mois
Autre (préciser périodicité): …
Montant: …
À compter du: … (jj/mm/aaaa)
Jour/Date d’échéance: …
Le cas échéant, jusqu’au (date (jj/mm/aaaa) ou événement):
…
Si le montant de la créance alimentaire est indexé, veuillez indiquer les modalités de cette indexation: …
…
Indexation applicable à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.5.
Somme due à titre rétroactif
Période couverte: … [(jj/mm/aaaa) à (jj/mm/aaaa)]
Montant: …
Modalités de versement: …
…
…
5. 2.3.6.
Intérêts (si indiqués dans l’acte authentique)
Si le montant de la créance alimentaire est soumis à des intérêts, veuillez indiquer le taux: …
Intérêts dus à compter du: … (jj/mm/aaaa)
5. 2.3.7.
Versement en nature (préciser): …
…
…
…
5. 2.3.8.
Autre modalité de versement (préciser): …
…
…
…
5. 3. Frais
L’acte authentique prévoit que
… (nom et prénom(s)]
doit payer la somme de …
à … (nom et prénom(s)].
En cas d’ajout de feuilles supplémentaires, nombre de pages: …
Fait à: … le: … (jj/mm/aaaa)
Signature et/ou cachet de l’autorité compétente:
…