Liste des mentions devant figurer dans les cases du document de surveillance
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays, numéro de TVA)
2. Numéro d'émission
3. Lieu et date envisagés pour l'importation
4. Autorité compétente pour la délivrance du document (nom, adresse et numéro de téléphone)
5. Déclarant/représentant, le cas échéant (nom et adresse complète)
6. Pays d'origine/code pays
7. Pays d'expédition/code pays
8. Dernier jour de validité
9. Description des marchandises
10. Code NC et catégorie des textiles
11. Quantité exprimée en kg (poids net) ou en unités supplémentaires
12. Valeur caf frontière de l'Union, en euros
13. Autres observations
14. Visa de l'autorité compétente
Lieu et date
Signature (cachet)
Original destiné au demandeur
Exemplaire destiné à l'autorité compétente
UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
1
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays et numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Original pour le destinataire
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance (nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas (nom, adresse complète)
6. Pays d’origine
Code du pays
7. Pays de provenance
Code du pays
8. Dernier jour de validité
1
9. Désignation des marchandises
10. Code (NC) et catégorie des textiles
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplémentaire
12. Valeur caf frontière de l’Union en EUR
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Lieu:
(Signature)
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée.
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, cachet et signature de l’autorité d’imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Pour ici la rallonge éventuelle
UNION EUROPÉENNE
DOCUMENT DE SURVEILLANCE
2
1. Destinataire (nom, adresse complète, pays et numéro de TVA)
2. Numéro de délivrance
Exemplaire pour l’autorité compétente
3. Lieu et date prévus pour l’importation
4. Autorité compétente de délivrance (nom, adresse et téléphone)
5. Déclarant/représentant selon le cas (nom, adresse complète)
6. Pays d’origine
Code du pays
7. Pays de provenance
Code du pays
8. Dernier jour de validité
2
9. Désignation des marchandises
10. Code (NC) et catégorie des textiles
11. Quantité exprimée en kg (masse nette) ou en une unité supplémentaire
12. Valeur caf frontière de l’Union en EUR
13. Mentions complémentaires
14. Visa de l’autorité compétente
Date:
Lieu:
(Signature)
(Cachet)
15. IMPUTATIONS
Indiquer dans la partie 1 de la colonne 17 la quantité disponible et dans la partie 2 la quantité imputée.
16. Quantité nette (masse nette ou autre unité de mesure avec indication de l’unité)
19. Document douanier (modèle et numéro) ou numéro d’extrait et date d’imputation
20. Nom, État membre, cachet et signature de l’autorité d’imputation
17. En chiffres
18. En lettres pour la quantité imputée
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
Pour ici la rallonge éventuelle