FORMULAIRE DE DEMANDE DE DÉROGATION
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1. Dénomination commerciale du produit fini
1. 1 Classification douanière (position SH)
| 2. Volume annuel escompté des exportations vers la Communauté (en poids, nombre de pièces, mètres ou autre unité)
| 3. Dénomination commerciale des matières utilisées originaires de pays tiers Classification douanière (position SH) | 4. Volume annuel escompté des matières utilisées originaires de pays tiers
| 5. Valeur des matières utilisées originaires de pays tiers | 6. Valeur départ usine du produit fini
| 7. Valeur des matières en provenance de pays tiers | 8. Raisons pour lesquelles la règle d’origine ne peut être satisfaite pour le produit fini
| 9. Dénomination commerciale des matières à utiliser originaires des États ou territoires visés aux articles 3 et 4 | 10. Volume annuel escompté des matières utilisées originaires des États ou territoires visés aux articles 3 et 4
| 11. Valeur des matières originaires des États ou territoires visés aux articles 3 et 4 | 12. Ouvraisons ou transformations effectuées dans les États ou territoires visés articles 3 et 4 sur des matières de pays tiers sans obtenir l’origine
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13. Durée de la dérogation demandée
du … au …
| 14. Description détaillée des ouvraisons ou transformations effectuées dans le ou les États AfOA: | 15. Structure du capital social de l’entreprise ou des entreprises concernées
| 16. Valeur des investissements réalisés/envisagés
| 17. Effectifs employés/prévus
| 18. Valeur ajoutée par les ouvraisons ou transformations effectuées dans le ou les États AfOA: 18.1 Main d’œuvre: 18.2 Frais généraux: 18.3 Autres: | 20. Solutions envisagées pour éviter à l’avenir la nécessité d’une dérogation
| 19. Autres possibilités d’approvisionnement en matières | 21. Observations
NOTES
1. Si les cases prévues dans le formulaire ne sont pas suffisamment grandes pour y inscrire toutes les informations utiles, des feuillets supplémentaires peuvent être joints au formulaire. Dans ce cas, il convient d’indiquer «voir annexe» dans la case appropriée.
2. Dans la mesure du possible, des échantillons ou des illustrations (photographies, dessins, plans, catalogues, etc.) du produit final et des matériaux employés doivent être joints au formulaire.
3. Un formulaire doit être rempli pour chaque produit faisant l’objet de la demande.
Cases 3, 4, 5, 7«Pays tiers» signifie tout pays qui n’est pas visé aux articles 3 et 4.
Case 12Si des matériaux provenant de pays tiers ont été ouvrés ou transformés dans les États ou territoires visés aux articles 3 et 4 sans obtenir l’origine, avant de subir une nouvelle transformation dans l’État AfOA demandant la dérogation, indiquer le type d’ouvraison ou de transformation effectuée dans les États ou territoires visés aux articles 3 et 4.
Case 13Les dates à indiquer sont la date de début et la date de fin de la période pendant laquelle les certificats EUR. 1 peuvent être émis dans le cadre de la dérogation.
Case 18Indiquer soit le pourcentage de la valeur ajoutée par rapport au prix départ usine du produit soit le montant en monnaie de la valeur ajoutée par unité de produit.
Case 19S’il existe d’autres sources d’approvisionnement en matériaux, indiquer lesquelles et, dans la mesure du possible, les motifs, de coût ou autres, pour lesquels ces sources ne sont pas utilisées.
Case 20Indiquer les investissements ou la diversification des sources d’approvisionnement qui sont envisagés pour que la dérogation ne soit nécessaire que pendant une période limitée.