Je soussigné, ...................................., déclare que j’ai pris connaissance de l’article 11, paragraphe 1, du règlement (UE, Euratom) n° 1141/2014 du Parlement européen et du Conseil relatif au statut et au financement des partis politiques européens et des fondations politiques européennes et que j’exercerai les fonctions de membre du comité de personnalités éminentes indépendantes en toute indépendance et dans le plein respect des dispositions dudit règlement.
Je ne solliciterai ni n’accepterai d’instructions d’aucune institution ou d’aucun gouvernement ou autre organe ou organisme. Je m’abstiendrai de tout acte incompatible avec la nature de mes fonctions.
Je déclare ne pas me trouver, à ma connaissance, en situation de conflit d’intérêts. Il y a conflit d’intérêts lorsque l’exercice impartial et objectif de mes fonctions de membre du comité de personnalités éminentes indépendantes est compromis pour des motifs familiaux, personnels, d’affinité politique, nationale, philosophique ou religieuse, d’intérêt économique ou pour tout autre motif de communauté d’intérêt avec le bénéficiaire.
Je déclare, en particulier, ne pas être député au Parlement européen, ni membre du Conseil ou de la Commission. Je n’exerce aucun mandat électoral. Je ne suis pas un fonctionnaire ou un autre agent de l’Union européenne. Je ne suis pas et n’ai jamais été employé d’un parti politique européen ou d’une fondation politique européenne.
Fait à …, le
[DATE + SIGNATURE
du membre désigné
du comité
de personnalités éminentes indépendantes]