FORMULAIRE D'AUTORISATION POUR LA FOURNITURE D'ASSISTANCE TECHNIQUE VISÉ À L'ARTICLE 21, PARAGRAPHE 1
Spécifications techniques:
Le formulaire figurant ci-après a un format de 210 × 297 mm avec une tolérance maximale de 5 mm en moins et de 8 mm en plus. Les rubriques sont basées sur une unité de mesure égale à un dixième de pouce dans le sens horizontal et à un sixième de pouce dans le sens vertical. Les subdivisions sont basées sur une unité de mesure d'un dixième de pouce dans le sens horizontal.
UNION EUROPÉENNE
1
1 Fournisseur d'assistance technique demandeur (nom complet et adresse)
AUTORISATION POUR LA FOURNITURE D'ASSISTANCETECHNIQUE LIÉE Ŕ DES BIENS SUSCEPTIBLES D'ĘTREUTILISÉS Ŕ DES FINS DE TORTURE OU EN VUE D'INFLIGERLA PEINE CAPITALE [RČGLEMENT (UE) 2019/125]
Autorisation Assistance technique [Règlement (UE) 2019/125]
2 Personne physique ou morale, entité ou organisme bénéficiaire de la fourniture d'assistance technique (nom complet et adresse)
3 No d’autorisation
Fondée sur l'article 3 4 7a 7d
4 Date d’expiration
5 La personne physique ou morale, entité ou organisme mentionné(e) dans la rubrique 2
Un musée
Un service répressif
Un établissement dispensant un enseignement ou une formation
Un fournisseur de services de réparation, d'entretien ou d'autres services techniques liés aux biens concernés par l'assistance technique
Un fabricant des biens auxquels se rapporte l'assistance technique
Aucune des réponses précédentes. Préciser l'activité de la personne physique ou morale, de l'entité ou de l'organisme mentionné(e) dans la rubrique 2
6 Pays tiers ou État membre dans lequel l'assistance technique sera fournie (nom et code)
7 Cette autorisation s'applique à
Une seule prestation d'assistance technique
Assistance technique fournie pendant une période. Préciser la période concernée:
8 État membre dans lequel le fournisseur d'assistance technique réside ou est établi
En l'absence d'un tel État membre, l'État membre dont le fournisseur d'assistance technique a nationalité ou selon le droit duquel il est une personne légale, une entité ou un organisme constitué(e).
1
9 Description du type de biens auxquels se rapporte l'assistance technique
Autorité de délivrance
10 Description de l'assistance technique autorisée
11 Si la personne, entité ou organisme mentionné(e) dans la rubrique 2 est une personne, une entité ou un organisme établi(e) dans un pays tiers, l'assistance technique
en provenance de l'UE vers ce pays tiers par le personnel dans ce pays tiers en provenance d'un autre pays tiers (préciser)
12 Description de toute formation sur l'utilisation des biens concernés par l'assistance technique, dispensée à la personne physique ou légale, à l'entité ou à l'organisme mentionné(e) dans la rubrique 2
13 La formation à l'utilisation des biens mentionnés dans la rubrique 9 sera dispensée:
Le fournisseur d'assistance technique mentionné dans larubrique 1.
Un tiers agissant au nom du fournisseur d'assistance technique ou en association avec ce dernier (nom complet et adresse)
14 Exigences et conditions particulières
15 Le soussigné certifie que, en vertu de l'article 9, paragraphe 1, du règlement (UE) 2019/125 et sous réserve des exigences, conditions et procédures indiquées dans le présent formulaire et dans l'(les) appendice(s) qui s'y rapporte(nt), l'autorité compétente a autorisé la fourniture d'assistance technique concernant les biens mentionnés dans la rubrique 9.
16 Nombre d’appendices
Fait à (lieu, date)
Nom (dactylographié ou en majuscules)
Signature: (Cachet de l’autorité de délivrance)
Note explicative concernant le formulaire
«Autorisation pour la fourniture d'assistance technique liée à des biens susceptibles d'être utilisés en vue d'infliger la peine capitale ou la torture [règlement (UE) 2019/125 du Parlement européen et du Conseil]».
Ce formulaire d'autorisation est utilisé pour autoriser la fourniture d'assistance technique conformément au règlement (UE) 2019/125. Si l'assistance technique accompagne une exportation autorisée en vertu du règlement (UE) 2019/125 ou conformément à celui-ci, ce formulaire ne doit pas être utilisé, sauf dans l'un des cas suivants:
— l'assistance technique porte sur des biens énumérés à l'annexe II du règlement (UE) 2019/125 (voir l'article 3, paragraphe 2); ou
— l'assistance technique portant sur des biens énumérés à l'annexe III ou IV du règlement (UE) 2019/125 dépasse le cadre de ce qui est nécessaire pour l'installation, le fonctionnement, l'entretien ou la réparation des biens exportés (voir l'article 21, paragraphe 2), et, en ce qui concerne les biens énumérés à l'annexe IV, la partie 1 de l'autorisation générale d'exportation de l'Union EU GEA 2019/125 à l'annexe V, du règlement (UE) 2019/125).
L'autorité de délivrance est l'autorité compétente au sens de l'article 2, point h), du règlement (UE) 2019/125. Elle figure sur la liste des autorités compétentes à l'annexe I dudit règlement.
Les autorisations sont délivrées sur ce formulaire d'une page, accompagné de pièces jointes le cas échéant.
| Rubrique 1 | Fournisseur d'assistance technique demandeur |
Indiquer le nom et l'adresse complète du demandeur. Le terme «fournisseur d'assistance technique» est défini à l'article 2, point m), du règlement (UE) 2019/125.
Si l'assistance technique s'accompagne d'une exportation pour laquelle une autorisation est octroyée, indiquer également le numéro de douane du demandeur, si possible, ainsi que le numéro de l'autorisation d'exportation concernée à la rubrique 14.
| Rubrique 3 | No d'autorisation | Indiquer le numéro et cocher la case concernée en précisant l'article du règlement (UE) 2019/125 sur lequel se fonde l'autorisation.
| Rubrique 4 | Date d'expiration | Indiquer le jour (deux chiffres), le mois (deux chiffres) et l'année (quatre chiffres). La durée de validité d'une autorisation est comprise entre trois et douze mois. À l'expiration de la durée de validité, une prorogation peut être demandée s'il y a lieu.
| Rubrique 5 | Activité de la personne physique ou morale, de l'entité ou de l'organisme mentionné dans la rubrique 2 |
Indiquer l'activité principale de la personne, de l'entité ou de l'organisme destinataire de l'assistance technique. Le terme d'«autorité chargée de l'application de la loi» est défini à l'article 2, point c), du règlement (UE) 2019/125.
Si l'activité principale ne figure pas dans la liste, cocher «aucune des activités ci-dessus» et décrire l'activité principale à l'aide de termes génériques (par exemple, grossiste, détaillant, hôpital).
| Rubrique 6 | Pays tiers ou État membre destinataire de l'assistance technique |
Indiquer à la fois le nom du pays en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009 du Parlement européen et du Conseil. Voir le règlement (UE) no 1106/2012 de la Commission.
Il est à noter qu'à la rubrique 6, un État membre ne doit être mentionné que si l'autorisation se fonde sur l'article 4 du règlement (UE) 2019/125.
| Rubrique 7 | Type d'autorisation | Indiquer si l'assistance technique est fournie pendant une certaine période et, dans l'affirmative, préciser la durée en jours, semaines ou mois durant lesquels le fournisseur d'assistance technique est tenu de satisfaire les demandes de conseils, soutien ou formation. Une demande spécifique d'obtention de conseils ou d'aide ou de formation spécifique correspond à une seule prestation d'assistance technique (même s'il s'agit d'une formation dispensée pendant plusieurs jours).
| Rubrique 8 | État membre de délivrance | Indiquer dans la case concernée à la fois l'État membre en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009. Voir le règlement (UE) no 1106/2012.
| Rubrique 9 | Description du type de biens auxquels se rapporte l'assistance technique | Décrire le type de biens concernés par l'assistance technique. La description devrait faire référence à un élément précis figurant à l'annexe II, III ou IV du règlement (UE) 2019/125.
| Rubrique 10 | Description de l'assistance technique autorisée | Décrire l'assistance technique de manière claire et précise. Ajouter une référence à la date et au numéro d'un accord conclu avec le fournisseur d'assistance technique ou joindre cet accord, le cas échéant.
| Rubrique 11 | Mode de fourniture |
Ne pas remplir la rubrique 11 si l'autorisation se fonde sur l'article 4 du règlement (UE) 2019/125.
Si l'assistance technique est fournie par un pays tiers autre que le pays tiers où le bénéficiaire réside ou est établi, indiquer à la fois le nom du pays en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009. Voir le règlement (UE) no 1106/2012.
| Rubrique 12 | Description de la formation à l'utilisation de biens auxquels se rapporte l'assistance technique | Indiquer si l'assistance technique ou le service technique couvert par l'assistance technique au sens de l'article 2, point f), du règlement (UE) 2019/125 s'accompagne d'une formation des utilisateurs des biens concernés. Indiquer les types d'utilisateurs qui bénéficient de cette formation et préciser les objectifs et le contenu du programme de cette dernière.
| Rubrique 14 | Exigences et conditions particulières | S'il n'y a pas suffisamment de place à la rubrique 14, continuer sur une feuille blanche annexée, en précisant le numéro d'autorisation. Indiquer à la rubrique 16 le nombre de ces annexes.
| Rubrique 16 | Nombre d'annexes | Le cas échéant, indiquer le nombre d'annexes (voir explications correspondant aux rubriques 10 et 14).