FORMULAIRE D'AUTORISATION DE FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE VISÉ À L'ARTICLE 21, PARAGRAPHE 1
Spécifications techniques:
Le formulaire figurant ci-après a un format de 210 × 297 mm avec une tolérance maximale de 5 mm en moins et de 8 mm en plus. Les rubriques sont basées sur une unité de mesure égale à un dixième de pouce dans le sens horizontal et à un sixième de pouce dans le sens vertical. Les subdivisions sont basées sur une unité de mesure d'un dixième de pouce dans le sens horizontal.
UNION EUROPÉENNE
1
1 Courtier demandeur (nom complet et adresse)
AUTORISATION POUR LA FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE LIÉS À DES BIENS SUSCEPTIBLES D'ÊTRE UTILISÉS À DES FINS DE TORTURE OU EN VUE D'INFLIGER LA PEINE CAPITALE [RÈGLEMENT (UE) 2019/125]
Autorisation Services de courtage [Rčglement (UE) 2019/125]
2 Personne physique ou morale, entité ou organisme exportant les biens du pays tiers concerné vers le pays tiers de destination (nom complet et adresse)
3 No d’autorisation
Autorisation individuelle Autorisation globale
4 Date d’expiration
5 Destinataire dans le pays tiers de destination (nom complet et adresse)
Utilisateur final Distributeur Autres
6 Pays tiers dans lequel les biens se trouvent
Code pays
7 Pays tiers de destination
Code pays
8 Utilisateur final ou distributeur dans le pays tiers de destination (si différent du destinataire)
Utilisateur final Distributeur
9 État membre dans lequel le courtier réside ou est établi
En l'absence d'un tel État membre, l'État membre dont le courtier a nationalité ou selon le droit duquel il est une personne légale, une entité ou un organisme constitué(e)
1
10 Tiers concernés (par exemple agent)
Autorité de déli
11 Utilisation finale (le cas échéant)
12 Précisions sur la localisation des biens dans le pays tiers où ils se trouvent
13 Description du produit
14 No du produit 1
15 Code SH
16 Quantité
17 Devise et valeur
13 Description du produit
14 No du produit 2
15 Code SH
16 Quantité
17 Devise et valeur
13 Description du produit
14 No du produit 3
15 Code SH
16 Quantité
17 Devise et valeur
18 Exigences et conditions particulières
19 Le soussigné certifie que, en vertu de l'article 9, paragraphe 1, du règlement (UE) 2019/125 et sous réserve des exigences, conditions et procédures indiquées dans le présent formulaire et dans l'(les) appendice(s) qui s'y rapporte(nt), l'autorité compétente a autorisé les services de courtage décrits dans la rubrique 13.
20 Nombre d’appendices
Fait à (lieu, date)
Nom (dactylographié ou en majuscules)
Signature: (Cachet de l’autorité de délivrance)
UNION EUROPÉENNE
Rapport sur l'utilisation des quantités autorisées
AUTORISATION POUR LA FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE LIÉS À DES BIENS SUSCEPTIBLES D'ÊTRE UTILISÉS À DES FINS DE TORTURE OU EN VUE D'INFLIGER LA PEINE CAPITALE [RÉGLEMENT (UE) 2019/125]
Remarque: dans la partie 1 de la colonne 21, indiquer la quantité restant disponible et dans la partie 2, indiquer la quantité déduite lors de la présente opération
3 No d’autorisation
14 No du produit
21 Quantité nette (poids net ou autre unité de mesure — préciser laquelle)
22 Date de la déduction
23 Document de référence (État, type, numéro)
1. 2.
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1. 2.
1. 2.
1. 2.
1. 2.
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1. 2.
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Note explicative concernant le formulaire
«Autorisation pour la fourniture de services de courtage liés à des biens susceptibles d'être utilisés en vue d'infliger la peine capitale ou la torture [règlement (UE) 2019/125 du Parlement européen et du Conseil]».
Ce formulaire d'autorisation est utilisé pour délivrer une autorisation de fourniture de services de courtage conformément au règlement (UE) 2019/125.
L'autorité de délivrance est l'autorité compétente au sens de l'article 2, point h), du règlement (UE) 2019/125. Elle figure sur la liste des autorités compétentes à l'annexe I dudit règlement.
| Rubrique 1 | Courtier demandeur | Indiquer le nom du courtier demandeur et son adresse complète. Le terme «courtier» est défini à l'article 2, point l), du règlement (UE) 2019/125.
| Rubrique 3 | No d'autorisation | Indiquer le numéro et cocher la case concernée en précisant s'il s'agit d'une autorisation individuelle ou globale (voir l'article 2, points p) et q), du règlement (UE) 2019/125 pour les définitions).
| Rubrique 4 | Date d'expiration | Indiquer le jour (deux chiffres), le mois (deux chiffres) et l'année (quatre chiffres). La durée de validité d'une autorisation individuelle est comprise entre trois et douze mois et celle d'une autorisation globale entre un et trois ans. À l'expiration de la durée de validité, une prorogation peut être demandée s'il y a lieu.
| Rubrique 5 | Destinataire |
Indiquer, outre les nom et adresse, si le destinataire dans le pays tiers de destination est un utilisateur final, un distributeur visé à l'article 2, point r), du règlement (UE) 2019/125 ou une partie exerçant un autre rôle dans la transaction.
Si le destinataire est un distributeur qui consacre une partie des biens à une utilisation finale spécifique, cocher à la fois «distributeur» et «utilisateur final» et préciser l'utilisation finale à la rubrique 11.
| Rubrique 6 | Pays tiers dans lequel les biens se trouvent | Indiquer à la fois le nom du pays en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009 du Parlement européen et du Conseil. Voir le règlement (UE) no 1106/2012 de la Commission.
| Rubrique 7 | Pays tiers de destination | Indiquer à la fois le nom du pays en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009. Voir le règlement (UE) no 1106/2012.
| Rubrique 9 | État membre de délivrance | Indiquer dans la case concernée à la fois l'État membre en question et le code pays approprié, à prendre parmi les codes établis en application du règlement (CE) no 471/2009. Voir le règlement (UE) no 1106/2012.
| Rubrique 11 | Utilisation finale |
Fournir une description précise de l'utilisation qui sera faite des biens et indiquer également si l'utilisateur final est une autorité chargée de l'application de la loi au sens de l'article 2, point c), du règlement (UE) 2019/125 ou un fournisseur de formation sur l'utilisation des biens sur lesquels porte l'opération de courtage.
Laisser en blanc si les services de courtage sont fournis à un distributeur, sauf si celui-ci destine une partie des biens à une utilisation finale spécifique.
| Rubrique 12 | Localisation exacte des biens dans le pays tiers à partir duquel ils seront exportés | Décrire le lieu dans le pays tiers à partir duquel les biens seront fournis à la personne, l'entité ou l'organisme mentionné à la rubrique 2. Ce lieu doit se traduire par une adresse dans le pays mentionné à la rubrique 6 ou par des informations du même ordre décrivant le lieu où se trouvent les biens. Il est à noter qu'il n'est pas permis d'inscrire un numéro de boîte postale ni une adresse postale de même nature.
| Rubrique 13 | Description du produit |
La description des biens devrait inclure une référence à un produit spécifique désigné à l'annexe III ou IV du règlement (UE) 2019/125. Indiquer éventuellement des informations sur l'emballage des biens en question.
S'il n'y a pas suffisamment de place à la rubrique 13, continuer sur une feuille blanche en pièce jointe, en précisant le numéro d'autorisation. Indiquer à la rubrique 20 le nombre de ces pièces jointes.
| Rubrique 14 | No du produit | Cette rubrique doit être remplie uniquement au verso du formulaire. S'assurer que le numéro du produit correspond au numéro imprimé à la rubrique 14, en regard de la description du produit correspondant, au recto.
| Rubrique 15 | Code SH | Le code SH est un code des douanes attribué aux marchandises dans le système harmonisé. Le code de la nomenclature combinée de l'UE peut également être utilisé lorsqu'il est connu. Voir le règlement d'exécution (UE) 2016/1821 de la Commission pour la version actuelle de la nomenclature combinée.
| Rubrique 17 | Devise et valeur | Indiquer la valeur et la devise en utilisant le prix exigible (sans effectuer la conversion). Si le prix n'est pas connu, la valeur estimée devrait être indiquée, précédée de la mention VE. La devise doit être indiquée à l'aide du code alphabétique (ISO 4217:2015).
| Rubrique 18 | Exigences et conditions particulières | La rubrique 18 concerne l'élément 1, 2 ou 3 (à préciser le cas échéant) décrits dans les rubriques 14 à 16 qui précèdent. S'il n'y a pas suffisamment de place à la rubrique 18, continuer sur une feuille blanche en pièce jointe, en précisant le numéro d'autorisation. Indiquer à la rubrique 20 le nombre de ces pièces jointes.
| Rubrique 20 | Nombre de pièces jointes | Le cas échéant, indiquer ici le nombre de pièces jointes (voir explications correspondant aux rubriques 13 et 18).