PARTIE A
Données d’identification du navire et de la compagnie
1. Nom du navire.
2. Numéro OMI d’identification du navire.
3. Période de déclaration concernée [ou période durant laquelle le navire était sous la responsabilité de la compagnie au cours de la période de déclaration, pour les déclarations soumises en application de l’article 11, paragraphe 2, du règlement (UE) 2015/757].
4. Port:
a) port d’immatriculation; ou
b) port d’attache (s’il est différent du port d’immatriculation).
5. Type de navire [menu déroulant: «Navire à passagers», «Navire roulier», «Porte-conteneurs», «Pétrolier», «Navire-citerne pour produits chimiques», «Transporteur de GNL», «Transporteur de gaz», «Vraquier», «Cargo de marchandises diverses», «Navire frigorifique», «Navire de transport de véhicules», «Transporteur mixte», «Navire roulier à passagers», «Porte-conteneurs/Navire roulier à cargaisons», «Autre type de navire». Dans la catégorie «Navire à passagers», le sous type «Navire à passagers de croisière» peut être sélectionné, le cas échéant. Dans la catégorie «Autres type de navire», le sous type «Navire de haute mer» peut être sélectionné, le cas échéant].
6. Classe glace du navire (obligatoire uniquement si elle est indiquée dans le plan de surveillance ou si la compagnie a l’intention de tirer profit de la dérogation pour les navires de classe glace prévue à l’article 12, paragraphe 3 -sexies, de la directive 2003/87/CE) [menu déroulant: classe polaire PC1 à PC7 ou classe glace finno-suédoise IC, IB, IA ou IA Super].
7. Indiquer si la compagnie a l’intention de tirer profit de la dérogation prévue à l’article 12, paragraphe 3 -sexies, de la directive 2003/87/CE [case oui ou non].
8. Pour les porte-conteneurs, indiquer (facultatif) si le navire, au cours de la période de déclaration, a effectué des voyages comprenant une escale dans un port visé par les actes d’exécution adoptés en vertu de l’article 3 octies bis, paragraphe 2, de la directive 2003/87/CE [case oui ou non].
9. Efficacité technique du navire:
a) indice nominal de rendement énergétique (EEDI) ou indice de rendement énergétique des navires existants (EEXI), si requis par la convention Marpol (annexe VI, chapitre 4, règle 22 ou 23 selon l’indice), exprimé en grammes de CO2 par tonne-mille marin; OU
b) valeur de l’indice estimée (EIV), calculée conformément à la résolution MEPC.215 (63) de l’OMI, exprimée en grammes de CO2 par tonne-mille marin.
10. Nom du propriétaire du navire.
11. Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés du propriétaire enregistré.
12. Adresse du propriétaire du navire: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.
13. Siège de l’activité du propriétaire du navire.
14. Nom de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).
15. Numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).
16. Adresse de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire): ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.
17. Siège de l’activité de la compagnie (uniquement si elle diffère du propriétaire du navire).
18. Personne de contact de la compagnie:
a) nom: titre, prénom, nom, nom de la compagnie, fonction;
b) adresse professionnelle: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays;
c) numéro de téléphone professionnel;
d) adresse électronique professionnelle.
PARTIE B
Vérification
1. Nom du vérificateur.
2. Adresse du vérificateur et siège de son activité: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.
3. Numéro d’accréditation.
4. Organisme national d’accréditation qui a accrédité le vérificateur.
5. Déclaration du vérificateur.
PARTIE C
Informations concernant la méthode de surveillance utilisée et le niveau d’incertitude associé
1. La référence et le numéro de version du dernier plan de surveillance évalué et, le cas échéant, approuvé, et la date à partir de laquelle il est applicable, ainsi que la référence et le numéro de version de tous les autres plans de surveillance pertinents pour l’année de déclaration.
2. Source d’émission [menu déroulant: «Moteurs principaux», «Moteurs auxiliaires», «Turbines à gaz», «Chaudières», «Générateurs de gaz inerte», «Piles à combustible», «Incinérateurs de déchets», «Autres»].
3. Méthode(s) de surveillance utilisée(s) (par source d’émission) [menu déroulant: «Méthode A: BDN et inventaires périodiques des soutes à combustible», «Méthode B: surveillance des soutes à combustible à bord», «Méthode C: utilisation de débitmètres pour les procédés de combustion concernés», «Méthode D: mesure directe des émissions de gaz à effet de serre»].
4. Niveau d’incertitude associé, exprimé en % (par méthode de surveillance utilisée).
5. Coefficient d’échappement utilisé (par source d’émission), le cas échéant.
PARTIE D
Résultats de la surveillance annuelle des paramètres énumérés à l’article 10
CONSOMMATION DE COMBUSTIBLE ET ÉMISSIONS DE GAZ À EFFET DE SERRE
1. Quantité consommée et facteur d’émission de chaque type de combustible utilisé, au total:
a) Type de combustible [menu déroulant: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».];
b) Facteur d’émission de CO2, exprimé en grammes de CO2 par gramme de combustible;
c) Facteur d’émission de N2O, exprimé en grammes de N2O par gramme de combustible;
d) Facteur d’émission de CH4, exprimé en grammes de CH4 par gramme de combustible;
e) Consommation totale de combustible, exprimée en tonnes de combustible.
2. Émissions de gaz à effet de serre totales agrégées relevant du champ d’application du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
3. Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués entre des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
4. Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués au départ de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
5. Émissions de gaz à effet de serre agrégées résultant de tous les voyages effectués à destination de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
6. Émissions de gaz à effet de serre qui se sont produites alors que le navire était à quai dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
7. Émissions de gaz à effet de serre qui se sont produites alors que le navire était dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
8. Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées attribuées au transport de passagers (pour les navires rouliers à passagers), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
9. Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées attribuées au transport de marchandises (pour les navires rouliers à passagers), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
10. Consommation totale de combustible et émissions de gaz à effet de serre totales agrégées lors des voyages en charge (facultatif), exprimées en tonnes de combustible et en tonnes équivalent CO2, et ventilées par gaz à effet de serre.
11. Consommation totale de combustible pour le réchauffage de la cargaison (pour les navires-citernes pour produits chimiques, facultatif), exprimée en tonnes de combustible.
12. Consommation totale de combustible pour le positionnement dynamique (pour les pétroliers et les «autres types de navires», facultatif), exprimée en tonnes de combustible.
DISTANCE PARCOURUE, TEMPS PASSÉ EN MER ET TRANSPORT EFFECTUÉ
1. Distance totale parcourue, exprimée en milles marins.
2. Distance totale parcourue en navigation dans les glaces (facultatif), exprimée en milles marins.
3. Temps total passé en mer, exprimé en heures.
4. Temps total passé en mer en navigation dans les glaces (facultatif), exprimé en heures.
5. Transport total effectué, exprimé en:
a) passagers-milles marins (pour les navires à passagers);
b) tonnes-milles marins (pour les navires rouliers, les porte-conteneurs, les pétroliers, les navires-citernes pour produits chimiques, les transporteurs de gaz, les vraquiers, les navires frigorifiques, les navires de transport de véhicules et les transporteurs mixtes);
c) mètres cubes-milles marins (pour les transporteurs de GNL et les porte-conteneurs/navires rouliers à cargaisons);
d) port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les cargos de marchandises diverses);
e) passagers-milles marin ET tonnes-milles marins (pour les navires rouliers à passagers);
f) tonnes-milles marins OU port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les autres types de navires).
6. Second paramètre pour le transport total effectué (facultatif), exprimé en:
a) tonnes-milles marins (pour les cargos de marchandises diverses);
b) port en lourd-tonne transportée-milles marins (pour les navires de transport de véhicules).
7. Densité moyenne des cargaisons transportées durant la période de déclaration (pour les navires-citernes pour produits chimiques, les vraquiers et les transporteurs mixtes, facultatif), exprimée en tonnes par mètre cube.
EFFICACITÉ ÉNERGÉTIQUE
1. Efficacité énergétique moyenne:
a) Consommation de combustible par distance parcourue, exprimée en kilogrammes par mille marin;
b) Consommation de combustible par transport effectué, exprimée en grammes par passager-mille marin, en grammes par tonne-mille marin, en grammes par mètre cube-mille marin, en grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou en grammes par passager-mille marin ET grammes par tonne-mille marin, selon la catégorie de navire concernée;
c) Émissions de gaz à effet de serre par distance parcourue, exprimées en kilogrammes de CO2 par mille marin et en kilogrammes équivalent CO2 par mille marin;
d) Émissions de gaz à effet de serre par transport effectué, exprimées en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par passager-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par mètre cube-mille marin, en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou en grammes de CO2 et en grammes équivalent CO2 par passager-mille marin ET grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, selon la catégorie de navire concernée;
e) Consommation de combustible par temps passé en mer, exprimée en tonnes par heure (facultatif);
f) Émissions de gaz à effet de serre par temps passé en mer, exprimées en tonnes de CO2 et en tonnes équivalent CO2 par heure (facultatif).
2. Second paramètre pour l’efficacité énergétique moyenne par transport effectué (facultatif), exprimé en:
a) grammes par tonne-mille marin et grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin (pour les cargos de marchandises diverses);
b) grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin (pour les navires de transport de véhicules).
3. Efficacité énergétique moyenne différenciée (consommation de combustible et émissions de CO2) des voyages en charge (facultatif), exprimée en:
a) kilogrammes par mille marin;
b) grammes par tonne-mille marin, grammes par mètre cube-mille marin, grammes par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou grammes par passager-mille marin, selon la catégorie de navire concernée;
c) kilogrammes de CO2 et kilogrammes équivalent CO2 par mille marin;
d) grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par tonne-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par mètre cube-mille marin, grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par port en lourd-tonne transportée-mille marin ou grammes de CO2 et grammes équivalent CO2 par passager-mille marin, selon la catégorie de navire concernée;
4. Informations complémentaires visant à faciliter la compréhension des indicateurs opérationnels moyens de rendement énergétique du navire (facultatif).
PARTIE E
Résultats de la surveillance annuelle prévue à l’article 10, point k), du règlement (UE) 2015/757
ÉMISSIONS DE GAZ À EFFET DE SERRE ET AUTRES INFORMATIONS UTILES
1. Quantité consommée et facteur d’émission de chaque type de combustible utilisé, au total, ainsi que, le cas échéant, pour chaque combustible admissible, la quantité de combustible faisant l’objet d’une dérogation en application de la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757:
a) Type de combustible [menu déroulant: «Fioul lourd», «Fioul léger», «Diesel/Gasoil (Diesel marine/Gasoil marine)», «Gaz naturel liquéfié (GNL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Butane, GPL)», «Gaz de pétrole liquéfié (Propane, GPL)», «H2 (fossile)», «NH3 (fossile)», «Méthanol (fossile)», «Éthanol», «Biodiesel», «Huile végétale hydrotraitée», «Biométhane liquéfié en tant que carburant de transport (Bio-GNL)», «Biométhanol», «Autre biocarburant», «Bio-H2», «Diesel de synthèse», «Méthanol de synthèse», «GNL de synthèse», «H2 de synthèse», «NH3 de synthèse», «GPL de synthèse», «DME de synthèse», «Autre combustible non fossile».];
b) Facteur d’émission de CO2, exprimé en grammes de CO2 par gramme de combustible;
c) Facteur d’émission de N2O, exprimé en grammes de N2O par gramme de combustible;
d) Facteur d’émission de CH4, exprimé en grammes de CH4 par gramme de combustible;
e) Consommation totale de combustible, exprimée en tonnes de combustible;
f) Émissions de CO2 faisant l’objet d’une dérogation en application de la partie C, point 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757.
2. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages entre des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
3. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages effectués au départ de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
4. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, résultant de tous les voyages effectués à destination de ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
5. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, qui se sont produites alors que le navire était dans des ports relevant de la juridiction d’un État membre, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
6. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, point 1.1, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
7. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 et 1.2, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
8. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1, 1.2 et 1.3, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
9. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.4, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
10. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.5, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
11. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.6, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.
12. Émissions totales agrégées de gaz à effet de serre à déclarer au titre de la directive 2003/87/CE, déterminées conformément à la partie C, points 1.1 à 1.7, de l’annexe II du règlement (UE) 2015/757, exprimées en tonnes équivalent CO2 et ventilées par gaz à effet de serre.