Il est certifié que la déclaration d’émissions du navire «NOM» couvrant la période «ANNÉE N – 1» satisfait aux exigences du règlement (UE) 2015/757.
Le présent document de conformité a été délivré le «JOUR/MOIS/ANNÉE N».
Le présent document de conformité se rapporte à la déclaration d’émissions no «NUMÉRO» et est valable jusqu’au 30 JUIN «ANNÉE N + 1».
1. Description du navire
1. 1. Nom du navire.
1. 2. Numéro OMI d’identification du navire.
1. 3. Port:
a) port d’immatriculation; ou
b) port d’attache (s’il diffère du port d’immatriculation).
1. 4. Type de navire [menu déroulant: «Navire à passagers», «Navire roulier», «Porte-conteneurs», «Pétrolier», «Navire-citerne pour produits chimiques», «Transporteur de GNL», «Transporteur de gaz», «Vraquier», «Cargo de marchandises diverses», «Navire frigorifique», «Navire de transport de véhicules», «Transporteur mixte», «Navire roulier à passagers», «Porte-conteneurs/Navire roulier à cargaisons», «Autre type de navire». Dans la catégorie «Navire à passagers», le sous type «Navire à passagers de croisière» peut être sélectionné, le cas échéant. Dans la catégorie «Autres type de navire», le sous type «Navire de haute mer» peut être sélectionné, le cas échéant].
1. 5. État du pavillon/Immatriculation.
1. 6. Jauge brute.
2. Coordonnées du propriétaire du navire
2. 1. Nom du propriétaire du navire et son numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.
2. 2. Adresse du propriétaire du navire: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.
2. 3. Siège de l’activité.
3. Informations sur la compagnie qui remplit les obligations prévues par le règlement (UE) 2015/757 (facultatif)
3. 1. Nom de la compagnie et son numéro OMI unique d’identification des compagnies et des propriétaires enregistrés.
3. 2. Nature de la compagnie [menu déroulant: «Propriétaire du navire», «Compagnie ISM distincte du propriétaire du navire»].
3. 3. Adresse de la compagnie: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.
3. 4. Siège de l’activité.
4. Vérificateur
4. 1. Numéro d’accréditation.
4. 2. Nom du vérificateur.
4. 3. Adresse de la compagnie et siège de son activité: ligne adresse, ville, État/province/région, code postal/ZIP, pays.