LETTRE DE NOTIFICATION
NOTIFICATION DES PERSONNES RESPONSABLES D’UNE SUCCURSALE, LIÉE À L’INTENTION D’UN GESTIONNAIRE D’ÉTABLIR UNE SUCCURSALE DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE QUE SON ÉTAT MEMBRE D’ORIGINE ET PRÉVUE PAR L’ARTICLE 33, PARAGRAPHE 3, POINT C), DE LA DIRECTIVE 2011/61/UE
_____________________________________ (État membre d’accueil)
| Identification du gestionnaire
| Gestionnaire |
| LEI du gestionnaire |
| Code national d’identification du gestionnaire (s’il existe) |
| État membre d’origine du gestionnaire |
| Adresse et siège social/domicile (si celui-ci diffère de l’adresse) |
| Identification de la succursale
| Nom de la succursale |
| Code national d’identification de la succursale dans l’État membre d’origine du gestionnaire (s’il existe) |
| Code national d’identification de la succursale dans l’État membre d’établissement de la succursale (s’il existe) |
| Adresse et siège social/domicile (si celui-ci diffère de l’adresse) |
Notifiez-vous des modifications apportées à des informations déjà fournies dans une notification précédente?
Oui ☐ Non ☐
Dans l’affirmative, veuillez surligner ci-dessous les informations mises à jour par rapport à la notification précédente et indiquer la date de la notification précédente: ________________
NOTIFICATION D’UNE PERSONNE CHARGÉE:
☐ de la gestion de la succursale
☐ de la cessation des activités de la succursale
| Identification et coordonnées de la personne notifiée
| Nom |
| Prénom |
| Fonction exercée |
| Date de prise de fonction |
| Date de fin de fonction (le cas échéant) |
| Numéro de téléphone |
| Adresse électronique |
| Mentions complémentaires
| Mentions complémentaires, le cas échéant (par exemple, ancien nom en cas de changement de nom, changement de fonction, etc.) |
| Date |
| Signature de la personne notifiée |
| Date |
| Nom et qualité du signataire agissant pour le compte du gestionnaire/de la succursale |
| Signature |