Modèle du document visé à l’article 14, paragraphe 1, point b), ii), du règlement (CE) no 1005/2008
| Numéro du document
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1. Autorité déclarante
| Nom
| Adresse
| Courrier électronique | Tél.
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2. Arrivée au lieu de stockage — informations
| Lieu de départ du produit: |
| Date de départ: |
| Dernier port, aéroport ou autre point de départ avant l’arrivée dans le pays de stockage |
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Informations sur le transport
(Nom et pavillon du navire/numéro de vol — lettre de transport aérien/lettre de voiture ferroviaire/lettre de voiture — numéro d’immatriculation du camion)
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| Numéro(s) de conteneur (le cas échéant) |
| Date d’arrivée au lieu de stockage (déchargement) |
| Lieu de stockage |
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3. Informations concernant le lot (à l’arrivée au lieu de stockage)
| Description des produits de la pêche | Espèce | Code du produit | Numéro(s) du certificat de capture/de la déclaration de transformation/de la déclaration de non-manipulation (le cas échéant) | Poids net en kg à l’arrivée au lieu de stockage | Poids net des produits de la pêche en kg à l’arrivée au lieu de stockage
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| … | | | | |
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4. Informations concernant l’installation de stockage
| Nom | Adresse | Numéro d’agrément (le cas échéant) | Stockage (cocher la case appropriée)
| À l’état réfrigéré | À l’état congelé | Autres
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5. Informations concernant le lot (au départ du lieu de stockage)
| Description des produits de la pêche | Espèce | Code du produit | Numéro(s) du certificat de capture/de la déclaration de transformation/de la déclaration de non-manipulation (le cas échéant) | Poids net en kg au départ du lieu de stockage | Poids net des produits de la pêche en kg au départ du lieu de stockage
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| … | | | | |
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6. Départ du lieu de stockage — informations
| Date de départ du lieu de stockage (rechargement) |
| Port, aéroport ou autre point de départ du pays de stockage |
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Informations sur le transport
(Nom et pavillon du navire/numéro de vol — lettre de transport aérien/lettre de voiture ferroviaire/lettre de voiture — numéro d’immatriculation du camion)
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| Numéro(s) de conteneur (le cas échéant) |
| Lieu de destination: port, aéroport ou autre lieu de destination |
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7. Informations concernant l’exportateur
| Nom de l’entreprise | Adresse | Date de présentation de ce document par l’exportateur à l’autorité compétente
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8. Déclaration par l’autorité compétente
| Je déclare par la présente que les informations fournies dans ce document sont exactes et que les produits concernés n’ont pas subi d’autres opérations que le déchargement, le rechargement ou toute autre opération destinée à assurer leur bonne conservation et qu’ils sont restés sous la surveillance de l’autorité déclarante.
| Nom de l’autorité | Nom et titre de la personne habilitée | Signature et cachet | Date
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