Lieu et date: _________________
EXPÉDITEUR:
Nom du candidat:
Dénomination commerciale, si elle est différente:
Adresse:
Coordonnées de la personne de contact désignée au sein du candidat émetteur:
Nom:
Poste dans le candidat émetteur:
Tél.
Courriel:
Coordonnées du conseiller professionnel désigné:
Nom:
Adresse:
Tél.
Courriel:
DESTINATAIRE:
Autorité compétente:
Adresse:
État membre:
La présente est une demande d’agrément permettant d’offrir au public un jeton se référant à un ou des actifs ou de demander son admission à la négociation, présentée conformément à l’article 18, paragraphe 1, du règlement (UE) 2023/1114 du Parlement européen et du Conseil et au règlement d’exécution (UE) 2025/1126 de la Commission définissant des normes techniques d’exécution établissant des formulaires, modèles et procédures normalisés pour les informations à inclure dans une demande d’agrément.
1. Type de demande (cocher la case correspondante):
☐ a) Premier agrément permettant d’offrir au public un jeton se référant à un ou des actifs ou de demander son admission à la négociation
☐ b) À la suite d’un agrément précédemment octroyé par la même autorité compétente en ce qui concerne un jeton se référant à un ou des actifs, un nouvel agrément permettant d’offrir au public un autre jeton se référant à un ou des actifs ou de demander son admission à la négociation
2. Classement volontaire du jeton se référant à un ou des actifs comme jeton se référant à un ou des actifs d’importance significative
Veuillez préciser si la demande d’agrément inclut une demande de classement volontaire du jeton se référant à un ou des actifs comme jeton se référant à un ou des actifs d’importance significative (Veuillez cocher Oui ou Non)
☐ Oui
☐ Non
Nous certifions que les informations communiquées dans la présente demande sont véridiques, exactes, complètes et non trompeuses. Sauf indication contraire expresse, ces informations sont à jour à la date de la présente demande.
Les informations se rapportant à une date future sont explicitement indiquées dans la demande et nous nous engageons, si ces informations devaient se révéler fausses, inexactes, incomplètes ou trompeuses, à le signaler sans délai et par écrit à l’autorité.
Dans le cas d’une nouvelle demande faisant suite à un agrément antérieur permettant d’offrir au public un jeton se référant à un ou des actifs ou de demander son admission à la négociation, octroyé par la même autorité compétente, la lettre de soumission de la demande devrait contenir la déclaration suivante:
Nous reconnaissons qu’un agrément permettant d’offrir au public un jeton se référant à un ou des actifs/de demander l’admission à la négociation d’un jeton se référant à un ou des actifs a été octroyé par [cette autorité compétente: nom de l’autorité compétente] le [JJ/MM/AAAA] et, conformément à l’article 18, paragraphe 3, du règlement (UE) 2023/1114, la demande actuelle ne contient pas les informations qui ont été précédemment communiquées à l’autorité compétente, si ces informations sont identiques et n’ont pas changé entre-temps. Nous certifions également que toute information qui n’a pas été communiquée à nouveau dans la présente demande est identique à celle déjà en possession de l’autorité compétente et qu’elle est toujours véridique, exacte et à jour.