1. A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
2. Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :
3. 1° Activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (mort encéphalique) :
4. oui non
5. 2° Activité de prélèvement de tissus uniquement sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
6. oui non
7. I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur
8. (compléter)
9. Nom : ...
10. Adresse : ...
11. N° FINESS : ...
12. Téléphone : ...
13. Télécopie : ...
14. Directeur de l'établissement :
15. Nom : ...
16. Prénom : ...
17. Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
18. 1° Etablissement public de santé :
19. - centre hospitalier et universitaire : oui non
20. - centre hospitalier régional : oui non
21. - centre hospitalier : oui non
22. 2° Etablissement de santé privé :
23. - à but non lucratif, PSPH : oui non
24. - à but non lucratif, non PSPH : oui non
25. - à but lucratif : oui non
26. Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
27. 1° Nombre total de lits dans l'établissement :
28. Nombre de lits de médecine : ...
29. Nombre de lits de chirurgie : ...
30. préciser par spécialité : ...
31. Nombre de lits d'obstétrique : ...
32. 2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :
33. 3° Nombre de décès annuels dans l'établissement (trois dernières années) :
34. II. - Type d'organes et/ou de tissus pour lesquels l'autorisation
35. de prélèvement à des fins thérapeutiques est demandée
36. (cocher la "ou les" case"s" vous concernant)
37. Multi-organes (coeur, poumons, foie, reins, pancréas, intestins) :
38. oui non
39. Autres (préciser) : ...
40. Tissus prélevés sur personne décédée à l'occasion d'un prélèvement multi-organes (cornées, os, valves cardiaques, vaisseaux, peau, tendons, ligaments, fascia-lata) :
41. oui non
42. Autres (préciser) :
43. Tissus prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant (en conformité avec la réglementation en vigueur, cf. arrêté du 24 mai 1994 : cornées, os cortical/os massif, peau) :
44. oui non
45. III. - Renseignements relatifs aux conditions du constat de la mort
46. (cf. art. R. 671-7-1 à R. 671-7-4 du CSP)
47. Disposez-vous du personnel médical chargé d'attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
48. - médecin responsable de l'interprétation de l'électroencéphalogramme :
49. oui non
50. ou
51. - radiologue responsable de l'interprétation de l'artériographie :
52. oui non
53. Disposez-vous de l'équipement nécessaire au constat de la mort d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
54. - électroencéphalogramme :
55. oui non
56. ou
57. - salle de radiologie équipée d'un matériel d'angiographie :
58. oui non
59. Zone de prise en charge des personnes décédées assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (cf. art. R. 671-14-1 "5°" du CSP) :
60. La zone de prise en charge de ces personnes peut-elle être isolée :
61. oui non
62. Dans quel structure, département, service ou unité fonctionnelle (qui ne doit pas être autorisé à effectuer des transplantations) est localisée cette zone :
63. Disposez-vous de l'équipement disponible permettant la prise en charge respiratoire et circulatoire du donneur :
64. oui non
65. IV. - Renseignements relatifs à l'accueil des familles
66. Local d'accueil des familles :
67. Votre établissement a-t-il réservé un local adapté à cet usage :
68. oui non
69. V. - Renseignements relatifs à l'activité de prélèvement dans l'établissement
70. Coordination des activités de prélèvement :
71. 1° Avez-vous désigné un médecin coordonnateur de l'activité de prélèvement :
72. oui non
73. Nom : ...
74. Qualifications : ...
75. Le cas échéant, ce médecin coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :
76. oui non
77. Si non, préciser les noms et qualifications de chacun des médecins coordonnateurs :
78. 2° Avez-vous désigné un (des) infirmier(s) coordonnateur(s) hospitalier(s) :
79. oui non
80. Nom : ...
81. Qualifications : ...
82. Le cas échéant, cet infirmier coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :
83. oui non
84. Si non, préciser les noms de chacun des coordonnateurs hospitaliers :
85. Service de rattachement du (ou des) coordonnateur(s) hospitalier(s) :
86. Personnel médical nécessaire à l'exercice de l'activité de prélèvement d'organes (cf. art. R. 671-14-1 "4°") :
87. - anesthésiste-réanimateur de garde 24 heures sur 24 :
88. oui non
89. - autres personnels médicaux ou non médicaux (préciser le cas échéant) :
90. oui non
91. Personnel médical réalisant les actes de prélèvement de tissus (cf. art. R. 672-9 "3°") :
92. - personnel propre de l'établissement de santé :
93. oui non
94. - personnel d'un autre établissement de santé :
95. oui non
96. Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la convention ou un projet de convention organisant cette participation) :
97. - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (art. L. 672-10 du CSP à compter de la publication du décret pris pour son application) :
98. oui non
99. Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la (ou les) conventions(s) ou projet(s) de convention organisant cette participation) :
100. Personnel non médical participant aux actes de prélèvement :
101. - personnel propre de l'établissement de santé :
102. oui non
103. - personnel d'un autre établissement de santé lié par convention :
104. oui non
105. - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (en application de l'article L. 672-10 du CSP) lié par convention :
106. oui non
107. Salle(s) d'opération utilisée(s) pour les prélèvements sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :
108. Disposez-vous d'au moins une salle d'opération permettant de réaliser les actes de prélèvement :
109. oui non
110. Disposez-vous d'une salle d'opération réservée aux actes de prélèvement :
111. oui non
112. Local utilisé pour les prélèvements de tissus sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
113. 1° Où est situé ce local au sein de l'établissement (préciser) :
114. 2° Disposez-vous :
115. - d'un local adapté à ces prélèvements :
116. oui non
117. - de l'équipement nécessaire au respect des conditions d'hygiène et d'asepsie :
118. oui non
119. - d'un système d'évacuation des eaux usées :
120. oui non
121. Disposez-vous du matériel nécessaire pour effectuer la restauration tégumentaire :
122. oui non
123. VI. - Renseignements relatifs aux procédures mises en oeuvre
124. (joindre tout document utile)
125. Procédure de conservation des documents relatifs au prélèvement.
126. Organisation mise en place après le prélèvement pour assurer ou faire assurer le transport des tissus vers un organisme de conservation.