1. ATTESTATION DÉLIVRÉE EN APPLICATION DE L'ARTICLE R. 73 DU CODE ÉLECTORAL (ÉLECTEURS VISÉS AU III DE L'ARTICLE L. 71 DU CODE ÉLECTORAL)
2. Je soussigné, M. (1) , maire de la commune d (2)
3. certifie que M. (3) demeurant (4)
4. qui a déclaré être inscrit sur la liste électorale de la commune d (5)
5. séjourne sur le territoire communal du (6)
6. en tant que vacancier et qu'il relève en conséquence de la catégorie des électeurs prévue au III de l'article L. 71 du code électoral, remplissant ainsi les conditions fixées par le code électoral pour être admis à voter par procuration.
7. A , le
8. Signature et cachet Toute manoeuvre frauduleuse sera punie d'un emprisonnement de deux ans et d'une amende de 100 000 F (art. L. 107 et L. 111 du code électoral).
9. (1) Indiquer le nom et les prénoms du maire.
10. (2) Indiquer le nom de la commune ainsi que le nom du département.
11. (3) Indiquer le nom, les prénoms de l'électeur.
12. (4) Indiquer l'adresse permanente de l'électeur.
13. (5) Indiquer la commune sur la liste électorale de laquelle est inscrit celui-ci.
14. (6) Indiquer les dates de début et de fin de séjour.