1. DÉCLARATION PRÉALABLE À L'EXERCICE TEMPORAIRE ET OCCASIONNEL DE LA PROFESSION D'ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL (1)
2. (article L. 411-1-1, R. 411-7 et R. 411-8 du code de l'action sociale et des familles)
3. 1. Cette déclaration concerne :
4. □ Une première prestation de services dans l'Etat membre d'accueil (veuillez compléter les points 2 à 6)
5. □ Un renouvellement annuel (2)
6. Identité du demandeur :
7. 2.1. Prénom (s) et nom (s) :
8. 2.2. Nationalité (s) :
9. 2.3. Numéro et pays de délivrance du passeport :
10. 2.4. Sexe :
11. 2.5. Date de naissance :../../....
12. 2.6. Lieu de naissance : ville ; pays
13. 2.7. Coordonnées dans l'Etat membre d'établissement (obligatoire) :
14. Adresse :
15. Téléphone (avec préfixes) :
16. Adressse courrier électronique :
17. 2.8. Coordonnées dans l'Etat membre d'accueil :
18. Adresse :
19. Téléphone (avec préfixes) :
20. Adresse courrier électronique :
21. 3. Profession concernée :
22. 3.1. Profession exercée (3) dans l'Etat membre où vous êtes établi (e) (4) :
23. Profession pour laquelle vous demandez l'accès dans l'Etat membre d'accueil :
24. 4. Etablissement légal dans un ou plusieurs Etats membres :
25. Au sens de la présente déclaration, on entend par établissement légal l'exercice de la profession dans le respect des règles relatives à la qualification professionnelle, y compris pour ce qui concerne les conditions de formation y afférentes, ainsi que de toutes les règles propres à l'exercice de la profession. L'établissement légal exclut toute interdiction, même temporaire, d'exercer la profession. Pour les titulaires de qualifications des pays tiers, l'établissement légal pouvant donner lieu à une prestation de services implique en outre une expérience professionnelle d'au moins trois années sur le territoire d'un Etat membre qui a reconnu les qualifications selon sa réglementation nationale, et certifiée par celui-ci (cf article 3, paragraphe 3 de la directive 2005/36/ CE).
26. 4.1. Etes-vous légalement établi (e) dans un Etat membre pour exercer la profession visée au point 3.1 (5) ?
27. □ OUI □ NON
28. Si oui dans quel Etat membre êtes-vous établi (e) (6) ?
29. 4.2. Cette profession est-elle réglementée dans l'Etat membre où vous êtes établi (e) (7) ?
30. □ OUI □ NON
31. Si oui veuillez passer à la question 4.4
32. Commentaires éventuels
33. 4.3. Si la profession visée au point 3.1 n'est pas réglementée dans l'Etat membre où vous êtes établi (e) et que vous n'avez pas bénéficié d'un enseignement ou d'une formation réglementé débouchant sur la profession visée au point 3.1 (8), avez-vous acquis, pour cette profession, une expérience professionnelle d'au moins une année ou à temps partiel pendant une durée totale équivalente, au cours des dix dernières années sur le territoire dudit Etat membre ?
34. □ OUI □ NON
35. Commentaires éventuels
36. 4.4. Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent (9) ?
37. □ OUI □ NON
38. Si oui veuillez indiquer lequel, les coordonnées correspondantes et votre numéro de registre.
39. Etes-vous soumis à l'autorisation ou au contrôle d'une autorité administrative compétente (10) ?
40. □ OUI □ NON
41. Si oui, veuillez indiquer laquelle et les coordonnées correspondantes.
42. 5. Assurance professionnelle :
43. 5.1. Disposez-vous d'une couverture d'assurance ou d'autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle découlant de l'exercice de la profession visée au point 3.1 (11) ?
44. □ OUI □ NON
45. Si oui veuillez fournir les renseignements suivants :
46. Nom de la compagnie d'assurances
47. Numéro de contrat
48. Commentaires éventuels
49. 6. Justificatifs joints à cette déclaration (le cas échéant) (12)
50. 6.1. Veuillez cocher les cases correspondant aux documents joints à cette déclaration :
51. □ Preuve de nationalité
52. □ Attestation d'établissement légal
53. □ Preuve des qualifications professionnelles
54. □ Preuve d'une expérience professionnelle de deux années (13)
55. □ Preuve de l'absence de condamnation pénale. (14)
56. 7. Informations à fournir en cas de renouvellement (15)
57. 7.1. Durant quelle (s) période (s) avez-vous presté des services dans l'Etat membre d'accueil ?
58. Du/ Du/ au/
59. Commentaires éventuels
60. 7.2. Veuillez indiquer les activités professionnelles exercées durant les périodes où vous prestiez des services.
61. 8. Autres observations
62. La présente déclaration accompagnée (art R 411-8 du code de l'action sociale et des familles) :
63. 1. D'une pièce justifiant votre nationalité ;
64. 2. D'une attestation certifiant que vous êtes établi et exercez légalement les activités d'assistant de service social dans un Etat membre et que vous n'encourez, au moment de la délivrance de l'attestation, aucune interdiction même temporaire d'exercer ;
65. 3. D'un justificatif prouvant vos qualifications professionnelles ;
66. 4. Des informations relatives aux couvertures d'assurance ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle.
67. Doit être envoyé à l'adresse suivante : Ministère du travail, de la santé et des solidarités, direction générale de la cohésion sociale-DGCS, sous-direction des professions sociales, de l'emploi et des territoires, bureau des professions sociales, 78-84, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris.
68. (1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures.
69. (2) Veuillez joindre une copie de la déclaration précédente, ainsi que de la première déclaration effectuée.
70. (3) Veuillez indiquer l'intitulé de la profession dans la langue de l'Etat membre où vous êtes établi (e), ainsi que dans la langue de l'Etat membre d'accueil, en anglais, français ou allemand.
71. (4) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
72. (5) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
73. (6) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
74. (7) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
75. (8) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
76. (9) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
77. (10) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
78. (11) Dans le cas d'établissement multiple, veuillez compléter les informations correspondant à chacun des Etats membres d'établissement.
79. (12) Concerne les documents requis par la législation de l'Etat membre d'accueil uniquement dans le cas d'une première prestation de services.
80. (13) A compléter uniquement si la profession n'est pas réglementée dans l'Etat membre d'établissement.
81. (14) A compléter uniquement pour les professionnels de la sûreté lors d'une migration vers […].
82. (15) Ces informations seront conservées par l'autorité compétente pour assurer le suivi de la prestation de services.