1. A. - Désignation du ou des bâtiments :
2. Localisation du ou des bâtiments :
3. Département :
4. Commune :
5. Adresse :
6. Lieudit :
7. Numéro de rue, voie :
8. Référence cadastrale :
9. Désignation et situation du ou des lots de copropriété :
10. B. - Désignation du client :
11. Désignation du client :
12. Nom :
13. Prénom :
14. Adresse :
15. Si le client n'est pas le donneur d'ordre :
16. Qualité du donneur d'ordre (sur déclaration de l'intéressé) :
17. Nom :
18. Prénom :
19. Adresse :
20. C. - Désignation de l'opérateur de diagnostic :
21. Identité de l'opérateur de diagnostic :
22. Nom :
23. Prénom :
24. Raison sociale et nom de l'entreprise :
25. Adresse :
26. Numéro SIRET :
27. Désignation de la compagnie d'assurance :
28. Numéro de police et date de validité :
29. Certification de compétence délivrée par : , le
30. D. - Identification des bâtiments et des parties de bâtiments visités et des éléments infestés ou ayant été infestés par les termites et ceux qui ne le sont pas :
31. E. - Identification des bâtiments et parties du bâtiment (pièces et volumes) n'ayant pu être visités et justification :
32. F. - Identification des ouvrages, parties d'ouvrages et éléments qui n'ont pas été examinés et justification :
33. G. - Moyens d'investigation utilisés :
34. H. - Constatations diverses :
35. Cachet de l'entreprise
36. Dates de visite
37. et d'établissement de l'état
38. Visite effectuée le
39. Fait à , le
40. Nom : Prénom :
41. Signature de l'opérateur
42. Nota. - Dans le cas de la présence de termites, il est rappelé l'obligation de déclaration en mairie de l'infestation prévue aux articles L. 133-4 et R. 133-3 du code de la construction et de l'habitation.