1. PROCES-VERBAL DE RECEPTION A TITRE ISOLE
2. Motif de la réception : .....
3. Il résulte des constatations effectuées le .....
4. à la demande de M......
5. que le véhicule ci-dessous décrit :
6. (1) Dénomination :
7. (A 1) Précédent numéro d'immatriculation : .....
8. (B) Date de première immatriculation : ......
9. (D 1) Marque : ......
10. (D 2) Type Variante Version : ......
11. (D 2.1) Code national d'identification du type (en cas de réception CE) : ......
12. (D 3) Dénomination commerciale : ......
13. (E) Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : .......
14. (F 1) Masse en charge maximale techniquement admissible (kg) : ......
15. (F 2) Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : ......
16. (F 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : .....
17. (G) Masse en service (G1 + 75) (kg) : ......
18. (G 1) Poids à vide national (PV) (kg) : ......
19. Largeur (m) : .........
20. Longueur (m) : ......
21. Surface (m 2 ) : .......
22. (pour PTAC > 3 500 kg et catégorie N1) :
23. (J) Catégorie internationale : .......
24. (J 1) Genre national : ......
25. (J 2) Carrosserie (CE) :
26. (J 3) Carrosserie (désignation nationale) : ......
27. (K) Numéro de la réception par type : .......
28. (P 1) Cylindrée (cm 3 ) : .....
29. (P 2) Puissance nette maximale (kW) : .......
30. (P 3) Source d'énergie : ......
31. (P 6) Puissance administrative (CV) : .....
32. (Q) Rapport puissance / masse (uniquement pour motocycle) (kW/kg) : .....
33. (S 1) Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) : ......
34. (U 1) Niveau sonore à l'arrêt (dB[A]) : .....
35. (U 2) Régime de rotation du moteur lui correspondant (min- 1 ) : .....
36. (V 7) CO 2 (g/km) : ......
37. (V 9) Classe environnementale : ......
38. satisfait dans les conditions prévues par les arrêtés d'application aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-20 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné.
39. Nota (2) : .....
40. Mentions particulières (3) : ......
41. Fait à ......
42. le .......
43. Pour le préfet et par délégation : ......
44. Fait à ......
45. le .......
46. (signature de l'agent ayant procédé à la réception) : .....
47. (1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.
48. (2) Noter les éventuelles dérogations ministérielles ou niveaux réglementaires.
49. (3) Noter les mentions éventuelles à faire apparaître sur le certificat d'immatriculation.