1. ANNEXE
2. INFORMATION DES PERSONNES ASSIGNÉES À RÉSIDENCE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 552-4 OU DE L'ARTICLE L. 561-2 DU CODE DE L'ENTRÉE ET DU SÉJOUR DES ÉTRANGERS ET DU DROIT D'ASILE SUR LEURS DROITS ET OBLIGATIONS
3. Vous êtes assigné (e) à résidence en application de l'article L. 552-4 ou de l'article L. 561-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Cette mesure d'assignation à résidence a pour objet l'exécution de votre obligation de quitter le territoire français.
4. Vous êtes astreint à rejoindre et à résider dans les lieux qui vous sont fixés et à respecter chacune des obligations de présentation qui vous seront adressées dans le cadre de cette mesure. Vous devez coopérer dans le cadre de la préparation de votre départ et communiquer à l'autorité administrative compétente les renseignements et les documents de voyage permettant l'exécution de la mesure d'éloignement.
5. Vous avez le droit de communiquer avec toute personne de votre choix.
6. Vous pouvez solliciter les conseils de votre avocat et, si vous n'en avez pas, contacter la permanence du barreau du tribunal judiciaire de (coordonnées).
7. Vous pouvez également solliciter une information et une orientation dans vos démarches juridiques auprès d'un ou des organismes d'aide à l'accès au droit implantés dans le département (coordonnées de la maison de justice et du droit, du centre départemental d'accès au droit, etc.).
8. Vous avez la possibilité de prendre l'attache du consulat dont vous relevez :
9. Consulat de
10. Coordonnées
11. Vous pouvez informer la préfecture de tout élément nouveau susceptible d'intéresser votre situation administrative.
12. Pour vous aider à préparer votre départ et bénéficier à cette fin d'une aide au retour ou d'un accompagnement au départ, vous avez la possibilité de contacter l'Office français de l'immigration et de l'intégration :
13. OFII de
14. Coordonnées locales
15. … @ ofii. fr
16. Tél. :
17. Tout manquement à une obligation liée à l'assignation à résidence vous expose à un placement en rétention administrative, sans préjudice d'une peine d'emprisonnement de trois ans au cas où vous ne rejoindriez pas dans le délai prescrit la résidence qui vous est assignée ou si, ultérieurement, vous quittiez cette résidence sans autorisation de l'autorité administrative (article L. 624-4 du même code).
18. En outre, en cas de soustraction ou de tentative de soustraction à votre obligation de quitter le territoire ou si vous ne communiquez pas à l'autorité administrative les documents et renseignement requis ou si vous lui communiquez des renseignements inexacts sur votre identité, vous encourez une peine de trois ans d'emprisonnement (article L. 624-1-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile). Cette condamnation peut être assortie d'une interdiction du territoire français de dix ans (article L. 624-2 du même code).
19. Remis à M. N
20. Le jj/ mm/ aaaa
21. Signature de l'intéressé (e)
22. Signature de l'autorité ayant remis le formulaire