1. ATTESTATION SUR L'HONNEUR
2. Je soussigné (e) (1), Nom, Prénom, fonction
3. Certifie que :
4. -J'effectuerai les analyses pour lesquelles je sollicite un agrément, dans les conditions et suivant les modalités définies pour l'accréditation. Les résultats correspondant à ces analyses seront rendus sous accréditation lorsque cela est exigé ;
5. -Je m'engage à respecter les garanties de confidentialité, d'impartialité et d'indépendance en ce qui concerne les activités d'analyses et de prélèvements réalisées dans le cadre du contrôle sanitaire des eaux conformément à l'article 15 de l'arrêté du 5 juillet 2016 modifié relatif aux conditions d'agrément pour la réalisation des prélèvements et des analyses du contrôle sanitaire des eaux et notamment à ne pas être engagé dans le contrôle sanitaire des eaux distribuées ou gérées par un organisme avec lequel le laboratoire [NOM] présente des liens de capital, organiques ou de contrôle ;
6. -Je m'engage à transmettre les résultats d'analyses au directeur général de l'agence régionale de santé concernée dans les délais les plus brefs possibles ;
7. -Je m'engage à informer, sans délai, le directeur général de l'agence régionale de santé concernée de toute détection d'anomalie ou de non-conformité des résultats d'analyses, notamment au regard des exigences de qualité définies respectivement aux articles R. 1321-2 et R. 1322-3 du code de la santé publique pour les eaux destinées à la consommation humaine et pour les eaux minérales naturelles, des normes mentionnées à l'article D. 1332-2 du code de la santé publique s'agissant des eaux de piscine et des normes mentionnées à l'article D. 1332-15 s'agissant des eaux de baignade ;
8. -Je m'engage à la mise en place d'une liaison informatique pour l'alimentation de la base de données " SISE-Eaux " du ministère chargé de la santé, cette liaison étant placée sous l'autorité des services du directeur général de l'agence régionale de santé concernée, se conformant aux spécifications techniques normalisées de transmission qu'il aura définies préalablement ;
9. Lieu,
10. Le,
11. Signature,
12. (1) Responsable du laboratoire