Article Annexe 1

1. FORMULAIRE D'ATTESTATION À FOURNIR LORS DU DÉPÔT DE PERMIS DE CONSTRUIRE POUR CERTAINS PROJETS DE CONSTRUCTION SITUÉS DANS CERTAINES ZONES SOUMISES À UN RISQUE SISMIQUE

2. (1) Une attestation par maison individuelle.

3. Article L. 132-2 du code de la construction et de l'habitation.

4. Articles R. 122-36, R. 125-17 et R. 132-2 du code de la construction et de l'habitation.

5. Arrêté du 22 octobre 2010 relatif à la classification et aux règles de construction parasismique applicables aux bâtiments de la classe dite " à risque normal " modifié.

6. Identité :

7. -Si personne physique :

8. Nom :

9. Prénom :

10. -Si personne morale :

11. Forme juridique (SA, SARL, SCI …) :

12. Dénomination sociale :

13. Numéro SIRET ou SIREN :

14. Adresse :

15. -Le maître d'ouvrage réside en France :

16. Numéro et libellé de la voie :

17. Complément d'adresse :

18. Code postal :

19. Localité :

20. -Le maître d'ouvrage habite à l'étranger :

21. Numéro et libellé de la voie :

22. Complément d'adresse :

23. Localité :

24. Pays :

25. Contact

26. Adresse électronique : @

27. Numéro de téléphone :

28. Qualité de l'attestateur :

29. □ Contrôleur technique :

30. Nom :

31. Prénom :

32. Nom commercial de la société :

33. Raison sociale :

34. Numéro de SIRET ou SIREN :

35. Numéro de l'agrément ministériel :

36. □ Constructeur (uniquement dans le cas d'une maison individuelle) :

37. Nom :

38. Prénom :

39. Nom commercial de la société :

40. Raison sociale :

41. Numéro de SIRET ou SIREN :

42. Assurance souscrite par l'attestateur :

43. □ l'attestateur déclare avoir contracté une assurance professionnelle pour réaliser cette attestation.

44. Nom de la compagnie d'assurance :

45. Numéro de police :

46. Date de validité : du au

47. Adresse et contact de l'attestateur :

48. Numéro et libellé de la voie :

49. Complément d'adresse :

50. Code postal :

51. Localité

52. Adresse électronique : @

53. Téléphone :

54. Pour permettre l'établissement de l'attestation au dépôt de permis de construire, le maitre d'ouvrage remet à l'attestateur qu'il a choisi :

55. -Pour les maisons individuelles :

56. □ Le projet de construction en phase de dépôt du permis de construire.

57. □ Les éléments géotechniques faisant apparaître la classe de sols du lieu d'implantation de la construction envisagée.

58. □ L'étude préalable lorsqu'elle a été demandée dans le cadre d'un Plan de Prévention des Risques sismiques, comme stipulé au f de l'article R. 431-16 du code de l'urbanisme.

59. □ Autres documents fournis par le maitre d'ouvrage

60. -Pour les autres catégories de bâtiments :

61. □ Le projet de construction en phase de dépôt du permis de construire.

62. □ Les éléments géotechniques faisant apparaître la classe de sol du lieu d'implantation de la construction envisagée.

63. □ Les informations permettant le classement de l'ouvrage en catégorie au sens de la réglementation parasismique applicable.

64. □ Une notice explicative portant sur le cheminement des charges verticales et horizontales et sur le principe de fondations et de soutènement.

65. □ L'étude préalable lorsqu'elle a été demandée dans le cadre d'un Plan de Prévention des Risques sismiques, comme stipulé au f de l'article R. 431-16 du code de l'urbanisme.

66. □ Autres documents fournis par le maitre d'ouvrage

67. Référence des documents utilisés :

68. Numéro et libellé de la voie :

69. Complément d'adresse :

70. Code postal :

71. Localité :

72. Code INSEE de la commune :

73. Numéro de permis de construire :

74. Date du dépôt de la demande de permis de construire :

75. Date de délivrance du permis modificatif :

76. -Existence d'un plan de prévention des risques sismiques (e) de l'article R. 431-16 du code de l'urbanisme) :

77. Le projet est-il concerné par un plan de prévention des risques sismiques ?

78. □ Oui □ Non

79. Le plan de prévention des risques sismiques impose-t-il l'obligation de réaliser une étude préalable ?

80. □ Oui □ Non

81. Si oui, est-ce que l'architecte du projet ou l'expert a certifié qu'elle a bien été réalisée

82. □ Oui □ Non

83. -La catégorie d'importance du bâtiment :

84. □ Catégorie II

85. □ Catégorie III

86. □ Catégorie IV

87. -La zone de sismicité dans laquelle se trouve le bâtiment :

88. □ Zone 2

89. □ Zone 3

90. □ Zone 4

91. □ Zone 5

92. Type de projet :

93. □ Construction d'une maison individuelle

94. □ Autre construction neuve

95. □ Extension horizontale. Préciser le type d'extension (2) :

96. □ Extension verticale

97. □ Superficie du projet (surface de plancher en m2) :

98. □ Nombre de niveau (x)

99. -Référentiel (s) utilisé (s) pour le dimensionnement de la structure :

100. -Pour toutes les catégories de bâtiment, les principes de conception, de calcul et de dimensionnement applicables aux bâtiments mentionnés à l'article 3 de l'arrêté sismique du 22 octobre 2010 :

101. □ Les normes NF EN 1998-1 septembre 2005, NF EN 1998-3 décembre 2005, NF EN 1998-5 septembre 2005, dites " règles Eurocode 8 " accompagnées des documents dits " annexes nationales " des normes NF EN 1998-1/ NA décembre 2007, NF EN 1998-3/ NA janvier 2008, NF EN 1998-5/ NA octobre 2007 s'y rapportant.

102. □ " Le référentiel “ Dimensionnement parasismique des éléments non structuraux du cadre bâti ; Justifications parasismiques pour le bâtiment à risque normal ” version 2014 "

103. -Pour les maisons individuelles, la possibilité de recourir aux guides réglementaires de dimensionnement forfaitaire suivants :

104. □ Guide de construction parasismique des maisons individuelles DHUP CPMI-EC8-zones 3-4, édition 2021.

105. □ Guide de construction parasismique des maisons individuelles DHUP CPMI-EC8 Zone 5, édition 2020.

106. -Le sol :

107. Une étude de sol a-t-elle été réalisée :

108. Si oui, classe de sol en présence (selon EC8) : □ A □ B □ C □ D □ E □ S1 □ S2

109. Si microzonage, préciser la classe de sol du microzonage :

110. Si non, catégorie de sol identifiée (règles simplifiées CPMI) : 1 □

111. Par qui a été identifiée la catégorie de sol :

112. □ Pas d'information

113. -Les fondations du projet :

114. Une ou des étude (s) de sol a/ ont-t-elle (s) été réalisée (s) ?

115. □ oui □ non

116. Si oui, date (s) de réalisation :

117. (2) Sont concernés par les règles de construction parasismique-les garages mécaniquement liaisonnés à la structure principale, et à la toiture lourde.

118. L'attestateur atteste que le maitre d'ouvrage a bien pris en compte, en phase de dépôt du permis de construire, les règles de construction parasismiques sur la base des documents qui lui ont été fournis par le maitre d'ouvrage (cf. liste ci-dessus) :

119. □ oui □ non

120. Si non, dire pourquoi :

121. L'attestateur émet-il des réserves ?

122. □ oui □ non

123. Si oui, dire lesquelles :