1. ANNEXE
2. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE D'UN PROJET DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE
3. I. - Prestataire(s)
4. - dénomination sociale du prestataire ;
5. - adresse postale et courriel du prestataire ;
6. - téléphone(s) du prestataire ;
7. - numéro de déclaration d'activité et numéro SIRET du prestataire ;
8. - si une formation ou un parcours de valorisation des acquis de l'expérience est sollicité, la date et le nom de l'organisme certificateur ou de l'instance de labellisation ayant délivré la certification mentionnée à l'article L. 6316-1 du code du travail ;
9. - dans le cas d'une formation en tout ou partie à distance rémunérée, l'identification par le prestataire de formation de la nature des pièces à conserver pour justifier de l'assiduité du bénéficiaire du projet de reconversion professionnelle.
10. II. - Demandeur
11. - nom de naissance, nom d'usage, prénoms, sexe, date et lieu de naissance du demandeur ;
12. - numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR) ;
13. - le cas échéant, indication d'une situation de handicap ou du statut de bénéficiaire de l'obligation d'emploi du demandeur ;
14. - adresse postale de la résidence principale et courriel du demandeur ;
15. - téléphone(s) du demandeur ;
16. - présentation du parcours professionnel du demandeur (parcours professionnel et parcours de formation) ;
17. - identification de la situation professionnelle du demandeur lors du projet de reconversion professionnelle (statut pendant le parcours de formation, temps mobilisé pour se former, temps exercice d'une activité salarié) ;
18. - le cas échéant, souscription d'une assurance volontaire individuelle contre le risque des accidents du travail et maladies professionnelles lorsque la formation se réalise en totalité hors temps de travail.
19. III. - Employeur
20. - dénomination sociale de l'employeur actuel du demandeur ;
21. - adresse postale et courriel de l'employeur actuel du demandeur ;
22. - téléphone(s) de l'employeur actuel du demandeur ;
23. - numéro SIRET de l'employeur actuel du demandeur ;
24. - adresse postale du lieu de travail du demandeur ;
25. - pour les employeurs publics, l'opérateur de compétences ayant reçu la contribution mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 6323-20-1 du code du travail.
26. IV. - Projet de reconversion professionnelle
27. Présentation du projet de reconversion professionnelle du demandeur, et notamment le métier visé par le projet de reconversion :
28. - si un bilan de compétences est sollicité :
29. - durée du bilan de compétences (heures) ;
30. - le programme attestant des trois phases, préalable, d'investigation et de conclusions ;
31. - lieu d'accueil des actions du bilan en présentiel ;
32. - les principales modalités si le bilan est partiellement ou en totalité à distance ;
33. - les frais afférents au bilan de compétences.
34. - si une formation est sollicitée :
35. - programme et calendrier détaillés de l'action de formation et du stage pratique en entreprise comprenant, au regard de leur durée, une répartition mensuelle sur la base de laquelle est délivrée l'autorisation d'absence du salarié établie par l'employeur. Dans le cas d'une formation en tout ou partie à distance rémunérée, le programme et calendrier détaillé de l'action de formation comprend une répartition mensuelle de la durée moyenne de l'action de formation sur la base de laquelle est délivrée l'autorisation d'absence du salarié établie par l'employeur ;
36. - lieux d'accueil de la formation en présentielle ;
37. - montant des frais pédagogiques et des frais d'inscription à l'action de formation ;
38. - en cas de stage pratique en entreprise nécessaire à l'obtention d'une certification prévue par le projet de reconversion professionnelle, l'extrait et la référence du texte issu du ministère ou de l'organisme certificateur au sens de l'article L. 6113-2 du code du travail fixant la durée de celui-ci.