1. ANNEXE
2. DEMANDE DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE D'UN PROJET DE TRANSITION PROFESSIONNELLE
3. I. - PRESTATAIRE DE FORMATION
4. - Dénomination sociale du prestataire ;
5. - Adresse postale et courriel du prestataire ;
6. - Téléphone(s) du prestataire ;
7. - Numéro de déclaration d'activité et numéro SIRET du prestataire ;
8. - Date et nom de l'organisme certificateur ou de l'instance de labellisation ayant délivré la certification mentionnée à l'article L. 6316-1 du code du travail ;
9. - Dans le cas d'une formation en tout ou partie à distance rémunérée, l'identification par le prestataire de formation de la nature des pièces à conserver pour justifier de l'assiduité du bénéficiaire du projet de transition professionnelle.
10. II. - DEMANDEUR
11. - Nom de naissance, nom d'usage, nom marital, prénoms, sexe, date et lieu de naissance du demandeur ;
12. - Numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR) ;
13. - Le cas échéant, indication d'une situation de handicap ou du statut de bénéficiaire de l'obligation d'emploi du demandeur ;
14. - Adresse postale de la résidence principale et courriel du demandeur ;
15. - Téléphone(s) du demandeur ;
16. - Présentation du parcours professionnel du demandeur (parcours professionnel et parcours de formation) ;
17. - Identification de la situation professionnelle du demandeur lors du projet de transition professionnelle (statut pendant le parcours de formation, temps mobilisé pour se former, temps exercice d'une activité salarié) ;
18. - Le cas échéant, souscription d'une assurance volontaire individuelle contre le risque des accidents du travail et maladies professionnelles lorsque la formation se réalise en totalité hors temps de travail.
19. III. - EMPLOYEUR
20. - Dénomination sociale de l'employeur actuel du demandeur ;
21. - Adresse postale et courriel de l'employeur actuel du demandeur ;
22. - Téléphone(s) de l'employeur actuel du demandeur ;
23. - Numéro SIRET de l'employeur actuel du demandeur ;
24. - Adresse postale du lieu de travail du demandeur ;
25. - Pour les employeurs publics, l'opérateur de compétences ayant reçu la contribution mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 6323-20-1 du code du travail ;
26. IV. - PROJET DE TRANSITION PROFESSIONNELLE
27. - Présentation du projet de transition professionnelle du demandeur ;
28. - Passage devant un conseiller en évolution professionnelle : O/N ;
29. - Mobilités envisagées à l'issue de l'action de formation (mobilité géographique notamment) ;
30. - Formation sollicitée : programme et calendrier détaillés de l'action de formation et du stage pratique en entreprise comprenant, au regard de leur durée, une répartition mensuelle sur la base de laquelle est délivrée l'autorisation d'absence du salarié établie par l'employeur. Dans le cas d'une formation en tout ou partie à distance rémunérée, le programme et calendrier détaillé de l'action de formation comprend une répartition mensuelle de la durée moyenne de l'action de formation sur la base de laquelle est délivrée l'autorisation d'absence du salarié établie par l'employeur ;
31. - Formation sollicitée : lieux d'accueil de la formation en présentielle ;
32. - Formation sollicitée : montant des frais pédagogiques et des frais d'inscription à l'action de formation ;
33. - Formation sollicitée : pour le stage pratique en entreprise nécessaire à l'obtention de la certification prévue par le projet de transition professionnelle, l'extrait et la référence du texte issu du ministère ou de l'organisme certificateur au sens de l'article L. 6113-2 du code du travail fixant la durée de celui-ci.