1. FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU TIERS DONNEUR À LA COMMUNICATION DE SON IDENTITÉ ET DE SES DONNÉES NON IDENTIFIANTES AUX PERSONNES MAJEURES NÉES DE SON DON
2. (article R. 2143-4 du code de la santé publique)
3. IMPORTANT - AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE NOUS VOUS DEMANDONS DE LIRE ATTENTIVEMENT LA NOTICE D'ACCOMPAGNEMENT
4. Cette notice est disponible sur internet (acces-origines-amp.sante.gouv.fr) et aussi, sur demande, par voie postale, auprès de la Commission d'accès des personnes nées d'une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) dont l'adresse est : ministère de la santé, DGS /CAPADD, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris SP 07.
5. - Civilité : Madame/Monsieur
6. - Votre nom de naissance :
7. - Votre nom marital ou d'usage :
8. (Cette information facultative peut être utilisée afin de faciliter la correspondance par courrier postal)
9. - Vos prénoms :
10. - Sexe : Féminin/Masculin
11. - Votre adresse :
12. Code postal : Commune :
13. - Vos date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I__I (Jour-Mois-Année)
14. A : (Ville et pays)
15. - Votre numéro de téléphone et/ou adresse électronique :
16. (Cette information facultative peut être utilisée en cas de difficulté sur l'adresse postale initialement communiquée)
17. Je soussigné(e)
18. consens à la communication de mon identité et de mes données non identifiantes, mentionnées au I de l'article L. 2143-3 du code de la santé publique, aux personnes nées de mes dons qui en font la demande sur le fondement de l'article L. 2143-2 de ce code, ainsi qu'à la transmission de ces données par le centre de don au Registre des dons de gamètes et d'embryons tenu par l'Agence de la biomédecine conformément à l'article L. 2143-4 du même code.
19. Fait le à
20. Signature :