Texte en vigueur, version consolidée au 8 novembre 2026.
La ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi et la ministre de la santé et des sports,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 861-7, R. 861-19 et R. 861-20,
Arrêtent :
1. Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de santé établissent une déclaration conforme au modèle prévu en annexe du présent arrêté.
1. L'arrêté du 24 décembre 1999 fixant le modèle de déclaration de participation à la protection complémentaire en matière de santé et l'arrêté du 24 décembre 1999 fixant le montant annuel de prestations en deçà duquel les organismes de protection complémentaire sont dispensés de transmettre les adresses de leurs implantations les plus proches dans les régions dans lesquelles ils ne sont pas implantés sont abrogés.
1. Le directeur de la sécurité sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
1. DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
2. (article L. 861-7 du code de la sécurité sociale)
3. Je soussigné (e)............, représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé............, numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :............, ci-après dénommé : "l'organisme", ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à............, (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
4. A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage :
5. 1. A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans participation financière ou en contrepartie de la participation financière mentionnée au 2° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale les prestations mentionnées au 3 ci-dessous de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements et régions d'outre-mer où est appliquée la protection complémentaire en matière de santé.
6. 2. A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits et, le cas échéant, la réception des éléments nécessaires au paiement de la participation mentionnée au 2° de l'article L. 861-1.
7. 3. A servir, sous les réserves prévues à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, en dispense d'avance des frais, sans contrepartie financière pour les bénéficiaires mentionnés au 1° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale et en contrepartie de la participation financière mentionnée au 2° du même article pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire redevables de cette participation, et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit à la protection complémentaire en matière de santé, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir, à la date de publication du présent arrêté :
8. 3. a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
9. b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ;
10. c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par les arrêtés prévus au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme.
11. 4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de la présente déclaration de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun.
12. 5. Dans le cas prévu au 4 de la présente déclaration, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale.
13. 6. A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par l'arrêté prévu à l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.
14. 7. A transmettre au plus tard le 31 octobre de chaque année à la direction de la sécurité sociale une liste actualisée des implantations de l'organisme portant mention de leurs adresses postales ; à mettre à jour régulièrement ces informations dans l'espace réservé du site internet dédié à la complémentaire santé solidaire (https :// www. complementaire-sante-solidaire. gouv. fr/).
15. 8. A accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé dans toutes les implantations de l'organisme afférentes à l'assurance complémentaire de santé.
16. 9. A transmettre à la direction de la sécurité sociale le ou les numéros Noémie utilisés dans le cadre de la gestion de la Complémentaire santé solidaire et à l'informer de tout changement ; ces informations seront communiquées par la direction de la sécurité sociale aux caisses d'assurance maladie obligatoire.
17. 10. A transmettre à la direction de la sécurité sociale les informations relatives à son point d'entrée unique Complémentaire santé solidaire pour la gestion des dossiers des bénéficiaires (une adresse mail unique, un numéro de téléphone, une adresse postale) et à l'informer sans délai de tout changement ; ces informations seront communiquées par la direction de la sécurité sociale aux caisses d'assurance maladie obligatoire.
18. 11. À rembourser aux organismes servant les prestations du régime de base les sommes dues dans le cadre de la mise en œuvre du tiers-payant coordonné, dans le délai prévu à l'article D. 861-4 du code de la sécurité sociale, soit 5 jours à compter de la date de facturation.
19. 12. A transmettre annuellement à la direction de la sécurité sociale l'ensemble des informations nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment celles mentionnées à l'article L. 862-7 du code de la sécurité sociale et selon les modalités fixées par l'arrêté prévu au R. 862-12 du même code.
20. 13. En tant qu'organisme complémentaire d'assurance maladie, à respecter les obligations de déclaration de la taxe de solidarité additionnelle et à transmettre à la direction de la sécurité sociale ainsi qu'à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale le contact des personnes référentes sur les questions relatives aux déclarations de la taxe de solidarité additionnelle dans le cadre des vérifications opérées par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale ainsi que les informations nécessaires aux vérifications.
21. 13. Je note que :
22. a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande, par lettre recommandée avec accusé de réception, au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être transmise à la direction de la sécurité sociale au plus tard le 1er novembre précédent ;
23. b) En application de l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale, le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1,2,3 et 12 peut entraîner sa radiation de la liste sur décision de la direction de la sécurité sociale ; en application de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale, toute infraction aux 1,2,3 peut entraîner les peines prévues au III du même article sur décision de la direction de la sécurité sociale.
24. Fait à, le.
25. Le représentant de l'organisme ou la représentante de l'organisme.
en vigueur le 10 avril 2019, jusqu'au 17 février 2021
1. DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF
2. DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. (article L. 861-7 du code de la sécurité sociale)
4. Je soussigné (e), représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé :, numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :, ci-après dénommé : "l'organisme", ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
5. A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage :
6. 1. A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans participation financière ou en contrepartie de la participation financière mentionnée au 2° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité socialeles prestations mentionnées au 3 ci-dessous de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements et régions d'outre-mer où est appliquée la protection complémentaire en matière de santé.
7. 2. A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits et, le cas échéant, la réception des éléments nécessaires au paiement de la participation mentionnée au 2° de l'article L. 861-1.
8. 3. A servir, sous les réserves prévues à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, en dispense d'avance des frais, sans contrepartie financière pour les bénéficiaires mentionnés au 1° de l'article L. 861-1 du code de la sécurité socialeet en contrepartie de la participation financière mentionnée au 2° du même article pour les bénéficiaires de la CMU-C redevables de cette participation, et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit à la protection complémentaire en matière de santé, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir, à la date de publication du présent arrêté :
9. a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 160-13 du code de la sécurité socialepour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
10. b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale;
11. c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par les arrêtés prévus au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme.
12. 4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de la présente déclaration de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun.
13. 5. Dans le cas prévu au 4 de la présente déclaration, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale.
14. 6. A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par l'arrêté prévu à l'article 6-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.
15. 7. A transmettre au plus tard le 31 octobre de chaque année au Fonds de financement de la couverture maladie universelle complémentaire (Fonds CMU-C) une liste actualisée des implantations de l'organisme portant mention de leurs adresses postales ; à mettre à jour régulièrement ces informations dans l'espace réservé du site internet du Fonds CMU-C pour mise à disposition publique en ligne.
16. 8. A accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé dans toutes les implantations de l'organisme afférentes à l'assurance complémentaire de santé.
17. 9. A transmettre au Fonds CMU-C le ou les numéros Noémie utilisés dans le cadre de la gestion de la CMU-C et à l'informer de tout changement ; ces informations seront communiquées par le Fonds CMU-C aux caisses d'assurance maladie obligatoire.
18. 10. A transmettre au Fonds CMU-C les informations relatives à son point d'entrée unique CMU-C pour la gestion des dossiers des bénéficiaires (une adresse mail unique, un n° de téléphone, une adresse postale) et à l'informer de tout changement ; ces informations seront communiquées par le Fonds CMU-C aux caisses d'assurance maladie obligatoire.
19. 11. A rembourser aux organismes servant les prestations du régime de base les sommes dues dans le cadre de la mise en œuvre du tiers-payant coordonné, dans le délai prévu à l'article D. 861-4 du code de la sécurité sociale soit 5 jours à compter de la date de facturation.
20. 12. A transmettre annuellement au Fonds CMU-C l'ensemble des informations nécessaires à l'exercice de ses missions, notamment celles mentionnées à l'article L. 862-7 du code de la sécurité sociale et selon les modalités fixées par l'arrêté prévu au R. 862-12 du même code.
21. 13. An tant qu'organisme complémentaire d'assurance maladie, à respecter les obligations de déclaration de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) et à transmettre au Fonds CMU-C le contact des personnes référentes sur les questions relatives aux déclarations de TSA dans le cadre des vérifications opérées par le fonds ainsi que les informations nécessaires aux vérifications.
22. Je note que :
23. a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande, par lettre recommandée avec accusé de réception, au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être transmise au Fonds CMU-C au plus tard le 1er novembre précédent ;
24. b) En application de l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale, le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1,2,3 et 12 peut entraîner sa radiation de la liste sur décision du Fonds CMU-C ; en application de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale, toute infraction aux 1,2,3 peut entraîner les peines prévues au III du même article sur décision du Fonds CMU-C.
25. Fait à, le
26. Le représentant de l'organisme ou la représentante de l'organisme,
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
2. LISTE NATIONALE DE TOUTES LES IMPLANTATIONS DE L'ORGANISME EN DATE DU PORTANT MENTION DE LEUR ADRESSE POSTALE
3. …
4. …
5. …
6. …
7. …
en vigueur le 10 avril 2019, jusqu'au 17 février 2021
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
2. EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. LISTE NATIONALE DE TOUTES LES IMPLANTATIONS DE L'ORGANISME........... EN DATE.......... DU.......... PORTANT MENTION DE LEUR ADRESSE POSTALE
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
2. INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME EN DATE DU
3. (ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)
4. Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire
5. Numéro NOEMIE de l'organisme complémentaire :
6. Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :
N° NOEMIE | Nom du délégataire de gestion |
|---|---|
7. Point d'entrée unique complémentaire santé solidaire pour la gestion des dossiers des bénéficiaires
8. Nom de la personne de référence, le cas échéant :
9. Adresse mail unique :
10. N° de téléphone unique :
11. Adresse postale unique :
en vigueur le 10 avril 2019, jusqu'au 17 février 2021
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
2. EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION DE LA CMU-C EN COORDINATION AVEC L'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........
4. (ces informations seront communiquées aux caisses d'assurance maladie obligatoire)
5. Numéro (s) NOEMIE valables pour l'ensemble des régimes d'assurance maladie et l'ensemble du territoire :
6. N° NOEMIE de l'OC :
7. Autre (s) numéro (s) NOEMIE et nom des délégataires de gestion :
N° NOEMIE | Nom du délégataire de gestion |
|---|---|
8. Point d'entrée unique CMU-C pour la gestion des dossiers des bénéficiaires :
9. Nom de la personne de référence, le cas échéant :
10. Adresse mail unique :
11. N° de téléphone unique :
12. Adresse postale unique :
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
2. INFORMATIONS NÉCESSAIRES CONCERNANT L'ORGANISME AUX MISSIONS DE LA DIRECTION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE EN DATE DU
3. Informations pour le suivi statistique et l'analyse du dispositif de complémentaire santé solidaire
4. Nom de la personne de référence :
5. Adresse mail :
6. N° de téléphone :
7. Informations pour les vérifications opérées par l'agence centrale des organismes de sécurité sociale dans le cadre de la déclaration de la taxe de solidarité additionnelle
8. Nom de la personne de référence :
9. Adresse mail :
10. N° de téléphone :
11. Adresse postale :
en vigueur le 10 avril 2019, jusqu'au 17 février 2021
1. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
2. EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. INFORMATIONS NÉCESSAIRES AUX MISSIONS DU FONDS CMU-C DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........
4. Informations pour le suivi statistique et l'analyse du dispositif de CMU-C :
5. Nom de la personne de référence :
6. Adresse mail :
7. N° de téléphone :
8. Informations pour les vérifications opérées par le Fonds CMU-C dans le cadre de la déclaration TSA :
9. Nom de la personne de référence :
10. Adresse mail :
11. N° de téléphone :
12. Adresse postale :
en vigueur le 30 octobre 2011, jusqu'au 10 avril 2019
1. DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF
2. DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. (Art. L. 861-7 du code de la sécurité sociale)
4. Je soussigné (e)................., représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé :................., numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :................., ci-après dénommé : l'organisme, ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à.................. (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
5. A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage :
6. 1. A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans aucune contrepartie contributive les prestations mentionnées au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements d'outre-mer ;
7. 2. A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant le droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
8. 3. A servir, sous les réserves prévues à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, en dispense d'avance des frais, sans contrepartie contributive et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit à la protection complémentaire en matière de santé, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir, à la date de publication du présent arrêté :
9. a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
10. b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ;
11. c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par les arrêtés prévus au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale,
12. pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme ;
13. 4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun ;
14. 5. Le cas échéant, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale ;
15. 6. A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par l'arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum du tarif de prolongation d'adhésion ou de contrat de protection complémentaire en matière de santé ;
16. 7. A transmettre au plus tard le 31 octobre de chaque année à l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale une liste actualisée des implantations de l'organisme portant mention de leurs adresses postales au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration ;
17. 8. A accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé dans toutes les implantations de l'organisme afférentes à l'assurance complémentaire de santé.
18. Je note que :
19. a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être transmise au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration au plus tard le 1er novembre précédent ;
20. b) Le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1,2 et 3 peut entraîner sa radiation de la liste et les peines prévues au III de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale sur décision de l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale.
21. Fait à, le
22. Le (la) représentant (e) de l'organisme
23. A N N E X E
24. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
25. EN MATIÈRE DE SANTÉ DE L'ORGANISME... EN DATE DU...
26. Liste nationale de toutes les implantations de l'organisme portant mention de leur adresse postale.
en vigueur le 31 octobre 2010, jusqu'au 30 octobre 2011
1. DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF
2. DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
3. (Art.L. 861-7 du code de la sécurité sociale)
4. Je soussigné (e)................., représentant (e) de l'organisme de protection complémentaire dénommé :................., numéro unique d'identification de l'entreprise (SIREN) :................., ci-après dénommé : l'organisme, ayant son siège social (ou, s'il s'agit d'un organisme non établi en France, ayant désigné un représentant résidant) à.................. (adresse complète : commune, code postal, voie, pays), déclare engager l'organisme à participer au dispositif de protection complémentaire en matière de santé prévu au titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale.
5. A compter de son inscription sur la liste, l'organisme s'engage :
6. 1.A accepter la demande de souscription d'un contrat ou d'une adhésion offrant sans aucune contrepartie contributive les prestations mentionnées au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière en matière de santé, sur l'ensemble du territoire métropolitain et dans les départements d'outre-mer ;
7. 2.A ne subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat mentionné au 1 à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant le droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
8. 3.A servir, sous les réserves prévues à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, en dispense d'avance des frais, sans contrepartie contributive et pour l'intégralité de la période d'attribution du droit à la protection complémentaire en matière de santé, les prestations définies à l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, à savoir, à la date de publication du présent arrêté :
9. a) La participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale prévue au I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ;
10. b) Le forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale ;
11. c) Les frais exposés en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans les limites fixées par les arrêtés prévus au deuxième alinéa de l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale,
12. pour le compte de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui s'adresserait à l'organisme ;
13. 4. Le cas échéant, à modifier les clauses du contrat ou de l'adhésion initialement souscrit en une garantie conforme au 3 de tout bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé qui n'est pas engagé avec l'organisme dans un accord collectif obligatoire d'entreprise, et à lui proposer, si la garantie initiale souscrite s'appliquait également à des risques différents de la garantie prévue à l'article L. 861-3, un contrat correspondant aux conditions de droit commun ;
14. 5. Le cas échéant, à rembourser la fraction de la prime ou du contrat afférent à la garantie initiale pour la période comprise entre la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé et l'expiration de la période de garantie initiale ;
15. 6.A proposer à toute personne ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé auprès de l'organisme, à l'expiration du droit aux prestations prévues au 1, une prolongation de son contrat ou de son adhésion pendant un an pour le service des mêmes prestations, à l'exception de celles qui ne sont pas conformes aux règles définies à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et pour un tarif n'excédant pas le montant fixé par l'arrêté du 27 avril 2001 fixant le montant maximum du tarif de prolongation d'adhésion ou de contrat de protection complémentaire en matière de santé ;
16. 7.A transmettre au plus tard le 31 octobre de chaque année à l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale une liste actualisée des implantations de l'organisme portant mention de leurs adresses postales au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration ;
17. 8.A accueillir et à renseigner les bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé dans toutes les implantations de l'organisme afférentes à l'assurance complémentaire de santé.
18. Je note que :
19. a) La participation de l'organisme peut prendre fin à ma demande, par lettre recommandée avec accusé de réception, au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être transmise au service ou à l'organisme destinataire de la présente déclaration au plus tard le 1er novembre précédent ;
20. b) Le manquement de l'organisme à l'un des engagements prévus aux 1, 2 et 3 peut entraîner sa radiation de la liste et les peines prévues au III de l'article L. 861-10 du code de la sécurité sociale sur décision de l'autorité compétente prévue à l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale.
21. Fait à, le
22. Le (la) représentant (e) de l'organisme
23. A N N E X E
24. À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE
25. EN MATIÈRE DE SANTÉ DE L'ORGANISME... EN DATE DU...
26. Liste nationale de toutes les implantations de l'organisme portant mention de leur adresse postale.
Fait à Paris, le 20 octobre 2010.
La ministre de la santé et des sports,
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale, D. Libault La ministre de l'économie, de l'industrie et de l'emploi,
Pour la ministre et par délégation :
Le chef de service, H. de Villeroche
Lire ce texte tel qu'il a été publié au Journal officiel, avant toute modification (le 30 octobre 2010).