1. Référence du dossier n° AGDREF :
2. Nom du requérant : Date de naissance :
3. Direction territoriale : Préfecture :
4. Pays de renvoi :
5. AVIS DU MÉDECIN DE L'OFII relatif à l'état de santé d'un étranger malade
6. Réf. : art. L. 731-3 et L. 731-4, R. 731-1 à R. 731-3 du CESEDA. Arrêté (NOR : INTV1637914A) du 27 décembre 2016 modifié relatif aux conditions d'établissement et de transmission des certificats médicaux, rapports médicaux et avis mentionnés aux articles R. 425-11 à R. 425-13, R. 631-2 et R. 731-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.
7. En l'état des pièces du dossier et des éléments de procédure suivants :
8. Au stade de l'élaboration de l'avis :
□ convocation pour examen | Réalisée □ oui □ non |
□ examens complémentaires demandés | Réalisés □ oui □ non |
□ justification de l'identité | Réalisée □ oui □ non |
9. Après en avoir délibéré, le médecin de l'OFII émet l'avis suivant :
10. 1. L'état de santé du demandeur :
11. □ Nécessite une prise en charge médicale
12. □ Ne nécessite pas de prise en charge médicale
13. 2. Le défaut de prise en charge médicale :
14. □ Peut entraîner des conséquences d'une exceptionnelle gravité
15. □ Ne devrait pas entraîner de conséquences d'une exceptionnelle gravité
16. 3. Pour sa prise en charge :
17. □ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié
18. □ Eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé dans le pays de renvoi, il ne peut y bénéficier effectivement d'un traitement approprié
19. 4. Les soins nécessités par son état de santé :
20. □ Présentent un caractère de longue durée
21. □ Doivent en l'état être poursuivis pendant une durée de jours
22. 5. En cas de possibilité de bénéfice effectif d'un traitement approprié tel que visé au point 3 du présent avis :
23. □ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé peut lui permettre de voyager sans risque vers le pays de renvoi
24. □ Au vu des éléments du dossier et à la date de l'avis, l'état de santé de l'intéressé ne lui permet pas de voyager sans risque vers le pays de renvoi
25. Le
26. Dr X
27. (signature)